Urticária Aguda na Criança — É Sempre Alergia?

Aurticária aguda é uma doença comum no pronto-socorro infantil e é motivo de grande ansiedade para os pais, que procuram atendimento médico de urgência com medo de que o quadro possa evoluir para sintomas mais graves ¹.

Na maioria das vezes, a urticária é considerada uma reação alérgica, e portanto a atenção se volta aos alimentos (especialmente corantes) e medicamentos em uso. Mas seria a urticária sempre uma alergia? Quais são as principais causas de urticária na infância?

DEFINIÇÃO DE URTICÁRIA

O que é a urticária, o angioedema e as urticas?

Por definição, a urticária é uma doença caracterizada pelo desenvolvimento de urticas, angioedema ou ambos.

• A urtica é uma lesão elementar da pele e tem como características típicas o aparecimento de um edema central de tamanho variável, rodeado por eritema, com prurido e/ou sensação de queimação e de natureza fugaz, pois dura de alguns minutos a 24 horas, deixando a pele novamente íntegra (Figuras 1 e 2).
• O angioedema é um edema repentino da derme profunda e subcutâneo, com envolvimento frequente das mucosas e sensação de dor mais importante que o prurido; tem melhora mais lenta, de até 72 horas ² (Figura 3).

Estudos recentes mostraram que a  incidência de urticária é de aproximadamente 1% por ano de vida e a prevalência de urticária em crianças com idade de 10 anos é de 14,5% para meninos e 16,2% para meninas. Acontece principalmente na idade pré-escolar, mas pode aparecer em qualquer idade. Durante a infância, a distribuição entre os sexos é igualitária, diferente da fase adulta, em que predomina no sexo feminino ³.

URTICÁRIA: CAUSAS E CLASSIFICAÇÕES

Entenda a diferença entre urticária aguda e crônica

O mastócito é o principal responsável  pela formação da urticária. A histamina e outros mediadores, como o fator ativador de plaquetas (PAF) e citocinas liberadas de mastócitos ativados, provocam estímulo de terminações nervosas, vasodilatação e extravasamento de plasma, bem como recrutamento celular para as lesões.

A urticária é classificada de forma aguda ou crônica, com base na sua duração. É aguda quando sua duração é inferior a 6 semanas e, quando esse tempo é ultrapassado, passa a ser chamada de crônica. A forma aguda é mais prevalente que a crônica; no entanto, a urticária crônica tem um impacto mais significativo na qualidade de vida, devido à recidiva e etiologia muitas vezes desconhecida.

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As causas comuns de urticária aguda em crianças estão citadas no Quadro 1 abaixo. A infecção parece ser uma causa predisponente mais frequente de urticária em lactentes e crianças quando comparadas aos adultos, podendo chegar a 40% dos casos. A infecção viral é um potente desencadeante e, muitas vezes, a principal responsável de urticária aguda e crônica. Alimentos são responsáveis por cerca de 20% dos casos, seguidos por medicamentos (12%) e insetos (2%). A causa espontânea idiopática pode ser responsável por até 25% das urticárias e aparece principalmente em crianças com atopia.

Quadro 1. Principais desencadeantes de urticária na infância

DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE URTICÁRIA

Diversas outras condições podem resultar em urticas e/ou angioedema. Descubra quais.

É importante diferenciar a urticária de outras condições médicas que cursam com aparecimento de urticas e/ou angioedema. A Síndrome Periódica Associada à Criopirina (CAPS) compreende um grupo espectral de doenças raras que apresentam erupção cutânea semelhante à urticária (pseudourticária). O diagnóstico diferencial da urticária em crianças inclui, ainda, os exantemas virais por Epstein Barr, enterovirose, sarampo e doença de Kawasaki. Em casos de angioedema isolado, considerar ingestão de inibidores da ECA, angioedema hereditário/ anormalidades adquiridas do C1INH (inibidor de C1 esterase). Em pacientes com lesões urticariformes fixas com duração acima de 24 horas, considerar o diagnóstico de vasculites, eritema multiforme minor, lúpus discoide, mastocitose e erupções por drogas.

O diagnóstico da urticária aguda é usualmente baseado em anamnese detalhada e manifestações clínicas, como a presença de pápulas transitórias, bem circunscritas, que envolvem a parte superior e a parte média da derme. Como a urticária aguda e o angioedema geralmente se resolvem espontaneamente, a avaliação laboratorial para doenças crônicas também não é necessária, a menos que seja apoiada pela história clínica ou pelo exame físico. Além disso, dietas de eliminação empíricas (não guiadas por história e testes) não são recomendadas. Embora muitos casos de urticária aguda sejam causados ​​por doenças virais ou outras doenças infecciosas, a avaliação extensiva para patógenos virais específicos ou terapia antiviral não é indicada, a menos que seja sugerido pela história clínica.

Testes cutâneos ou imunoensaios para identificar desencadeantes específicos podem ser úteis, desde que uma causa alérgica seja sugerida pela história. O teste cutâneo de leitura imediata (prick test), neste cenário, usualmente seria feito após a resolução da urticária aguda e após a suspensão de anti-histamínicos. Vale lembrar que o teste de provocação oral é padrão ouro na investigação de alergia alimentar e deve ser feito em ambiente seguro, com equipamentos de resgate, para tratamento de possíveis reações.

TRATAMENTOS PARA URTICÁRIA

As linhas de tratamento e os medicamentos mais indicados.

Recomenda-se o mesmo tratamento de primeira linha que em adultos, com ajuste de dose (de acordo com o peso). Somente medicações com comprovada eficácia e segurança na população pediátrica devem ser usadas. A cetirizina, a desloratadina, a fexofenadina, a levocetirizina e a loratadina foram bem estudadas em crianças e sua segurança a longo prazo foi bem estabelecida na população pediátrica. Além disso, a escolha do anti-histamínico H1 de segunda geração em crianças depende da idade e da disponibilidade, pois nem todas estão disponíveis como xarope, gotas ou comprimido de dissolução rápida.

Embora os anti-histamínicos de primeira geração sejam eficazes, estão associados à sedação e habilidades motoras prejudicadas (pela sua capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica), portanto não são indicados.

Em pacientes com resposta pobre a anti-histamínicos, mesmo com doses permitidas de até 4 vezes as preconizadas, pode ser associado o corticosteroide oral por um breve curso. Neste caso, a prednisolona é o medicamento de escolha, nas doses de 1 a 2 mg/kg/dia, por 3 a 7 dias.

A anafilaxia deve ser sempre excluída, pois o tratamento inicial difere do tratamento da urticária isolada. Anafilaxia = adrenalina!

Anafilaxia = Adrenalina!!! E ponto final.

Quadro 2. Anti-histamínicos de segunda geração: apresentações e doses recomendadas

Conclusão

As apresentações clínicas de um episódio inicial de urticária aguda variam dependendo das causas diagnosticadas fisiologicamente. O conhecimento das várias causas de urticária ajudará os médicos a realizar avaliações clínicas apropriadas, evitando restrições alimentares desnecessárias e a suspensão de medicamentos.

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

1. Liu T-H et al. Significant factors associated with severityand outcome of an initial episode of acuteurticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: 1043–1051.
2. T. Zuberbier et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy.2014 Jul;69(7):868-87.
3. Meeyong Shin, Sooyoung Lee. Prevalence and Causes of Childhood Urticária. Allergy Asthma Immunol Res. 2017 May;9(3):189-190.
4. Bernstein et al. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update. 2014; 133 (5): 1270–1277.
5. Imbalzano E et al. Association between urticaria and virus infections: A systematic review. Allergy Asthma Proc. 2016;37(1):18-22.