Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico: definição pelo PALICC 2015

Muito temida e estudada na terapia intensiva, a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma consequência de um insulto inicial e é, muitas vezes, agravada ou até mesmo desencadeada por lesões induzidas pela ventilação pulmonar mecânica. Devido à sua elevada taxa de morbidade e mortalidade, todo Intensivista Pediátrico deve estar familiarizado com a definição da síndrome e com as recomendações de tratamento.

Em 2015, foi publicado o estudo Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC 2015). O consenso veio com o objetivo de padronizar a definição, estratificar a gravidade e rever as recomendações de terapêuticas, baseado nas melhores evidências existentes até a data da sua publicação.

Analisamos, aqui, as recomendações desse trabalho e trazemos, ainda, uma revisão sobre SDRA.

A grande maioria dos quadros de SDRA é resultante de insultos pulmonares (pneumonia e síndromes aspirativas, entre outras) mas a síndrome pode ser ocasionada também por quadros extra-pulmonares, como sepse de outro foco.

Nos pacientes com hipoxemia aguda ou surgimento de imagem radiológica pulmonar, na ausência de causa cardíaca ou sobrecarga hídrica que justifiquem o fato, o diagnóstico de SDRA deve sempre ser lembrado.

 

DIAGNÓSTICO DA SDRA

Para o diagnóstico da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, é necessário preencher alguns requisitos:

– Peculiaridades do Período Neonatal

O consenso de “Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome” (PARDS) exclui causas de hipoxemia aguda exclusivas do período perinatal ou outras anormalidades congênitas.

 

– Tempo e Gatilho para PARDS

Os sintomas de hipoxemia e alterações radiográficas ocorrem dentro de sete dias após um insulto clínico conhecido, que pode ser o gatilho para PARDS.

 

– Disfunção Ventricular Esquerda

As crianças com disfunção ventricular esquerda que preenchem todos os outros critérios para PARDS
só terão diagnóstico firmado se a hipoxemia aguda e nova imagem pulmonar alterada não puderem ser explicadas por insuficiência cardíaca ventricular esquerda aguda ou sobrecarga hídrica.

 

– Imagem Radiológica

É necessário para o diagnóstico de PARDS a presença de novo infiltrado na imagem radiológica que seja  compatível com doença pulmonar parenquimatosa. Na Pediatria, diferentemente do adulto, a definição não fala da obrigatoriedade de imagem bilateral; assim, pode haver imagem unilateral.

Como há grande variabilidade na interpretação das imagens radiológicas, são necessários futuros ensaios clínicos para estratificar os pacientes, definindo a presença ou ausência de infiltrado.

 

– Oxigenação

Sobre a oxigenação, detalharemos a seguir medidas e gravidade.

 

Medidas da Oxigenação

De acordo com o Consenso, devemos avaliar a alteração da oxigenação e estratificar em graus de intensidade. Atualmente, prefere-se o índice de oxigenação (IO) para avaliar gravidade da PARDS nos pacientes em ventilação mecânica invasiva. Já nos pacientes em ventilação não invasiva (pressão positiva contínua nas vias aéreas – Continuous Positive Airway Pressure [CPAP] ou pressão positiva em vias aéreas em dois níveis – BI-level Positive Airway Pressure [BiPAP] com um mínimo de CPAP de 5 cm H₂O), é recomendada a relação PaO₂ / FiO₂.

Em pacientes em ventilação invasiva para os quais não esteja disponível a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO₂), utilizar a saturação de oxigênio (SatO₂) para calcular o índice saturação de oxigenação (ISO). A mesma estratégia pode ser utilizada para pacientes em ventilação não invasiva em locais que não disponham de medida de PaO₂, utilizando-se a relação SatO₂ / FiO₂ (fração inspirada de oxigênio).

 

 

Nos pacientes pediátricos com doença pulmonar crônica preexistente e tratados com oxigênio suplementar, ventilação não invasiva ou ventilação invasiva via traqueostomia, deve ser considerado o diagnóstico de PARDS se ocorrerem alterações agudas que atendam aos critérios PARDS (início agudo, fator desencadeante conhecido e imagem de tórax com doença parenquimatosa pulmonar de início recente) e uma deterioração aguda da linha de base da oxigenação, que atenda aos critérios de alteração da oxigenação (IO, ISO, PaO₂/FiO₂ ou PaO₂/SatO₂).