5 problemas de pele mais comuns causados pela S. aureus

A pele possui bactérias residentes, que vivem como bactérias comensais, e bactérias transitórias, que podem ocasionalmente colonizar a pele. 

A flora transitória é representada principalmente pelo Staphylococcus aureus e pelo Streptococcus pyogenes. Estas bactérias, originárias do ambiente, apresentam patogenicidade geralmente na presença de uma agressão à integridade da pele. [1] 

O S. aureus é uma das bact é rias mais comuns e problemáticas que causam doenças em humanos, apesar do desenvolvimento de antibacterianos eficazes e da melhoria da higiene. O agente é respons ável por mais de 70% de todas as infecções de pele e tecidos moles em crianças e responde por at é um quinto de todas as visitas a clínicas pediátricas. [2,3]   

Há colonização permanente por S. Aureus nas narinas em 20% da população. Aproximadamente 60% dos indivíduos saudáveis apresentam colonização ocasional pelo S. Aureus em algum lugar do corpo, principalmente na axila, períneo, faringe, mãos e narinas. 

A invasão direta que ocorre em pequenas fissuras nas membranas mucosas, na pele e em seus anexos resulta em uma variedade de infeções [4,5] 

Fatores de risco associados a infecção pelo S. Aureus na pele: [6] 

– Nível socioeconômico baixo e falta de saneamento  

– Infecção prévia pelo S. aureus ou colonização;
– Exposição: Hospitalização prolongada, pacientes em instituições de cuidado prolongado e abrigos;
– Comorbidades: diabetes, doença cardiovascular, feridas crônicas, doença renal, paciente dialítico; 

– Lesão de pele preexistente: queimaduras, dermatite atópica;
– Desordens neutrofílicas hereditárias ou iatrogênicas
– Imunodeficiências primárias;

As infecções de pele e tecidos moles que são predominantemente causadas por S. aureus incluem impetigo bolhoso e não bolhoso, foliculite, furunculose, carbunculose, celulite, infecções de feridas cirúrgicas e traumáticas, mastite, onfalite neonatal, dentre outras.[2]

Reproduzida de: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23597c-DC_Infeccoes_Bacterianas_Superficiais_Cutaneas.pdf

1. IMPÉTIGO: [ 7]

Piodermite superficial que não forma cicatrizes e apresenta-se sob duas formas clínicas: o impetigo não bolhoso ou crostoso e o impetigo bolhoso.  

Nos países desenvolvidos, ambas as formas têm como etiologia predominante o S. aureus, podendo a forma crostosa ser causada pela associação do S. aureus com o S. pyogenes. Nos países em desenvolvimento, ainda se percebe a predominância do Streptococcus na forma crostosa. O diagnóstico de ambas as formas é clínico, pelo aspecto típico da lesão, não sendo recomendada a cultura de rotina, a não ser que exista falha com a terapêutica adequada, recorrência das lesões ou em pacientes imunodeprimidos, ou ainda para fins epidemiológicos. 

IMPETIGO BOLHOSO 7 8 

Reproduzida de: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23597c-DC_Infeccoes_Bacterianas_Superficiais_Cutaneas.pdf

O impetigo bolhoso tem como seu principal agente etiológico o S. aureus, produtor de uma toxina epidermolítica, sendo considerado por alguns autores uma forma localizada de síndrome da pele escaldada. Inicia-se com vesículas, que se transformam em bolhas flácidas de paredes finas, com conteúdo inicialmente claro. As bolhas rompem-se facilmente, permanecendo uma erosão rasa rodeada por restos da bolha (colarete). A face é o local mais afetado, embora qualquer região da pele possa ser atingida.Apresenta uma importância especial no período neonatal, ocorrendo em geral após a 2ª semana de vida, e pode estar presente ao nascimento no caso de ruptura prematura de membranas. O impetigo bolhoso é o mais comum entre crianças de 2 a 5 anos de idade.

IMPETIGO CROSTOSO [7]

Esta forma de piodermite pode ocorrer em adultos e crianças, com maior frequência neste último grupo, mas raramente abaixo dos 2 anos de idade. O S. aureus, sozinho ou em combinação com o estreptococo, é responsável pela quase totalidade dos casos, sendo o S. aureus o agente mais recuperado de forma isolada. Pode ocorrer de forma primária, embora a impetiginização possa surgir sobre uma dermatose prévia, como na dermatite atópica, picada de inseto, na pediculose ou na escabiose. Alguns fatores podem contribuir para a manutenção da doença, como a higiene precária e a desnutrição. A lesão inicia-se com uma vesícula ou pústula sobre uma base eritematosa, que se rompe com facilidade e cujo ressecamento dá origem a uma crosta aderente e amarelada, também descrita como “melicérica”.Frequentemente, observa-se o achado de lesões satélites por autoinoculação, que ocorre pela retirada das crostas pela criança. As lesões predominam na face e ao redor do nariz e da boca. 

Reproduzida de: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23597c-DC_Infeccoes_Bacterianas_Superficiais_Cutaneas.pdf

TRATAMENTO [10, 11]

O tratamento do impetigo é baseado na utilização isolada de antibióticos tópicos ou em combinação com antibióticos sistêmicos. Os antibióticos tópicos têm a vantagem de aplicação de alta dose da medicação no local afetado, com absorção sistêmica limitada  e são adequados, portanto, para o tratamento de lesões únicas ou de extensão limitada. 

Os antibióticos tópicos indicados para o tratamento do impetigo são: acido fusídico, mupirocina e a retapamulina. A bacitracina não é mais recomendada como opção, pela limitada efetividade e pelos altos índices de reações alérgicas. Devem ser aplicados na área afetada 2-3 vezes ao dia, por 5 a 10 dias (até a resolução completa das lesões). 

Por ser uma doença contagiosa, recomenda-se que a criança seja afastada por pelo menos 24h após início do tratamento adequado, devendo ser reavaliada para verificar se ocorreu melhora antes do retorno, pelo risco de falha terapêutica e disseminação da infecção.  

São indicações para tratamento com antibiótico sistêmico:  
– acometimento de estruturas mais profundas; 
– febre;  
– lesões numerosas (acima de 5), mais que dois locais topográficos ou >2% superfície corpórea 

A limpeza constante das mãos é importante, assim como o corte das unhas e higiene, pois são o principal fator de autoinoculação. 
Para evitar o contágio de outras crianças, torna–se necessário afastar o paciente das atividades escolares até 24 horas do início da terapêutica adequada. Apesar de não evitar por completo a glomerulonefrite pós-estreptocócica, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes.  

2. FOLICULITE [5] 

Esta piodermite é caracterizada pela inflamação dos folículos pilosos, que pode ser superficial ou profunda, como furúnculos e carbúnculos. A foliculite superficial caracteriza-se pela inflamação do óstio folicular e, clinicamente, manifesta-se como pústulas branco-amareladas com um halo eritematoso ao redor dos óstios foliculares. Ocorre com uma frequência maior em crianças e, principalmente, nas regiões de nádegas e nas extremidades, especialmente face interna e posterior das coxas. As lesões são indolores e, na maioria das vezes, apresentam resolução espontânea em 7 a 10 dias São fatores predisponentes maceração, falta de higiene, uso de cremes, pomadas e curativos oclusivos para o tratamento de outras dermatoses. A bactéria mais comumente identificada como causadora é o Staphylococcus aureus, mas pode ser causada pelo Streptococcus. Ressalta-se que esta doença pode não ser infecciosa, casos em que o uso de substâncias oclusivas, como óleos, pode provocar um tamponamento folicular e um processo inflamatório estéril. 

A maioria dos casos com poucas pústulas resolve espontaneamente em alguns dias. Nas formas clínicas extensas, os antissépticos e antibióticos tópicos podem ser uma opção terapêutica. Os agentes de primeira linha incluem mupirocina, ácido fusídico e clindamicina tópicos. 

(Foliculite glútea. Fonte: Tratado de Pediatria – 4ed)

3. FURUNCULOSE: [9, 12, 13]

É a infecção do folículo piloso que se estende até o tecido subcutâneo. Os folículos pilosos são a porta de entrada para o S. aureus. Favorecem  seu desenvolvimento áreas submetidas ao atrito ou com sudorese abundante, como face, pescoço, axilas, nádegas e parte inferior do abdome. É raro em crianças muito novas e tende a aumentar em frequência na puberdade. 

O paciente está em bom estado geral, apresentando nódulo eritematoso, doloroso e flutuante, com pústulas na superfície, calor local e um ponto de drenagem. Uma única ou múltiplas lesões concomitantes podem ser observadas. 

O tratamento envolve compressas quentes úmidas e os antibióticos tópicos e sistêmicos preconizados para as foliculites superficiais.  

Antibiótico sistêmico é indicado nos pacientes com halo eritematoso maior do que 2cm ao redor do furúnculo e no carbúnculo. São preconizados antibióticos com ação contra MRSA, como sulfametoxazol+trimetoprima ou clindamicina por pelo menos sete dias em casos não complicados. 

Furunculose de repetição [13]

Define-se como furunculose de repetição a ocorrência de 6 ou mais episódios de furúnculo por ano ou, ainda, 3 ou mais episódios a cada 3 meses. Nos pacientes com lesão recorrente e/ou furunculose deve ser realizada a descolonização. O paciente e seus contatos domiciliares devem ser tratados com antibiótico tópico em esquemas diversos e divergentes descritos na literatura. No entanto, há poucas evidências para apoiar essa estratégia.  

Conduta na furunculose de repetição [9]

– Realizar cultura com antibiograma para orientação terapêutica no caso de insucesso com o antibiótico inicialmente escolhido;  
– Usar sabonetes antissépticos durante o banho ou fazer banhos com hipoclorito;  
– Iniciar com um antibiótico que cubra o S. aureus (ver tratamento para o impetigo);  
– Prevenir a colonização pelo S. aureus, tanto no paciente como nos familiares (aplicar mupirocina tópica nas narinas, unhas e região perineal, 2 vezes/dia, durante 5 dias consecutivos. Nos casos mais resistentes, manter a medicação 2 vezes/dia, 5 dias a cada mês, durante 1 ano.   

4. Ectima [14]

O ectima é uma piodermite ulcerada vista principalmente em áreas expostas de membros inferiores e em nádegas de crianças, sendo esta doença causada principalmente pelo Streptococcus e sendo o S. aureus considerado um agente secundário com ação sinérgica na manutenção da infecção. A origem da lesão pode ser uma lesão de impetigo, uma picada de inseto infectada ou mesmo um pequeno trauma. Algumas vezes, a lesão é semelhante ao impetigo crostoso, porém apresenta um halo mais eritematoso com bordos elevados, e a remoção da crosta demonstra uma lesão ulcerada mais profunda que o impetigo, que costuma deixar cicatriz. Apesar de existirem casos descritos em crianças sem doença subjacente, é mandatória a investigação de imunodeficiência nestes doentes.O tratamento sistêmico é necessário, assim como medidas de higiene e limpeza local.  

 (ECTIMA NO DORSO DA MÃO. Fonte: Tratado de Pediatria – 4ed) 

5. CELULITE E ERISIPELA 

Celulite é uma infecção aguda da pele, que envolve os tecidos subcutâneos e apresenta clinicamente eritema, edema e dor. O eritema da celulite não tem limites nítidos, ao contrário da erisipela, que apresenta demarcação evidente do eritema. Geralmente inicia com um pequeno trauma  como porta de entrada para a bactéria. A lesão apresenta-se eritematosa, endurada e dolorosa, sendo comum em crianças nos membros inferiores e superiores, que são locais frequentes de pequenos traumas na pele. As bactérias mais comumente relacionadas a esta infecção são o Staphylococcus e o Streptococcus do grupo A. 

O tratamento da celulite deve ser avaliado conforme a extensão e a localização. Quando as lesões se localizam em regiões de face e cervical, quando são muito extensas ou quando há comprometimento do estado geral, a criança deve ser hospitalizada com indicação de tratamento endovenoso 

Quando se opta pelo tratamento ambulatorial, as melhores opções são a cefalexina e amoxicilina associada a ácido clavulânico. 

ERISIPELA [15] 

A erisipela é uma forma superficial de celulite com importante comprometimento linfático, sendo quase sempre decorrente de uma infecção por Streptococcus e, eventualmente, pelo Staphylococcus. Na maioria das vezes, assim como na celulite, a bactéria penetra através de um trauma na pele, porém, ocasionalmente, a origem pode ser hematogênica. Na clínica, a erisipela distingue-se das outras celuli- tes pelo início súbito, com febre e mal-estar geral, e pela presença de uma área eritematosa bem delimitada e margina- da, assim como pela presença de linfangite ascendente e for- mação de bolhas sobre a placa eritematosa. 

O tratamento da erisipela pode ser semelhante ao da celulite, conforme a extensão e a localização, sendo que, em casos mais leves, pode ser realizada a terapêutica com penicilina benzatina intramuscular ou penicilina V via oral, ou mesmo com macrolídeos, como eritromicina e azitromicina. Manutenção do membro elevado e repouso relativo são medidas úteis para a redução do edema. Nos pacientes com manifestações sistêmicas, como febre e calafrios, deve ser iniciada a terapia sistêmica parenteral. 

Reproduzida de: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23597c-DC_Infeccoes_Bacterianas_Superficiais_Cutaneas.pdf

CONCLUSÃO 

As infecções cutâneas estafilocócicas representam um conjunto complexo de doenças, frequentemente simplificadas como “infecções da pele” 

Aqui elencamos o espetro clínico diversificado das manifestações cutâneas da infecção pelo S. aureus, a necessidade de atenção às variadas apresentações, as interações entre o S. aureus e o microbioma da pele e como a dinâmica dos reservatórios e as estratégias de descolonização justificam o contínuo estudo do tema. 

 REFERÊNCIAS: 

1. Castro MCR, Ramos-e-Silva, M. Fundamentos de Dermatologia. Rio de Janeiro, RJ: Atheneu; 2009. p. 895-901.
2. Shamez, N, Ladhani., Mehdi, Garbash. Staphylococcal skin infections in children: rational drug therapy recommendations.. Pediatric Drugs, (2004).;7(2):77-102. doi:10.2165/00148581-200507020-00002
3. Pascal, Del, Giudice. Skin Infections Caused by Staphylococcus aureus.. Acta Dermato-venereologica, (2020).;100(9) doi:10.2340/00015555-3466) 
4. Veronesi R. Infecções estafilocóccicas e estreptococcias. In: Veronesi R, Focaccia R. Tratado de infectologia. 3 ed. São Paulo, SP: Atheneu; 2005. p.861-96. 
5. Azulay DR, Azulay RD. Dermatologia 4 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan; 2006. p.287-301. 
6. Timothy, J., Hatlen., Loren, G., Miller. Staphylococcal Skin and Soft Tissue Infections.. Infectious Disease Clinics of North America, (2021).;35(1):81-105. doi: 10.1016/J.IDC.2020.10.003 
7. Paller AS, Mancini AJ. Hurwitz clinical pediatric dermatology: a text- book of skin disorders of childhood and adolescence. Elsevier Health Sciences, 2011. 
8. Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento. Archivos Argentinos de Pediatría 2014; 112(1):96-102. 
9. Nardi NM, Schaefer TJ. Impetigo. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430974/ 
10. Galli L, Venturini E, Bassi A, et al. Common Community-acquired Bacterial Skin and Softtissue Infections in Children: an Intersociety Consensus on Impetigo, Abscess, and Cellulitis Treatment. Clin Ther. 2019;41(3):532-551. 
11. McNeil JC, Hulten KG, Kaplan SL, Mason EO. Decreased susceptibilities to retapamulin, mupirocin, and chlorhexidine among Staphylococcus aureus isolates causing skin and soft tissue infections in otherwise healthy children. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2014; 58(5):2878-83. 
12. Clebak KT, Malone MA. Skin Infections. Prim Care. 2018;45(3):433–54 
13. Wang Z, Feig JL, Mannschreck DB, et al. Antibiotic sensitivity and clinical outcomes in staphylococcal scalded skin syndrome. Pediatr Dermatol. 2020;37(1):222–3 
14. Torres E, Marques B, Gil J, et al. Ecthyma Gangrenosum: A Warning Sign of Immunodeficiency. Acta Pediatr Port. 2016;47:172–6.) 
15. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-59. 

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