Antibiótico nas Amigdalites: Quando e Por Quanto Tempo Usar?

A etiologia das amigdalites muda bastante com o passar dos anos, e nem sempre o uso de antibióticos é recomendado. Saiba mais.

Nas crianças maiores de 3 anos, a amigdalite bacteriana torna-se mais prevalente e o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A) é o principal responsável, podendo chegar a 15 – 30% de todos os casos de faringoamigdalites na faixa etária de 5 – 15 anos de idade [Uptodate junho 2018].

Caracteriza-se por início abrupto de odinofagia, exsudato tonsilar, adenopatia cervical e febre. Pode apresentar complicações supurativas (abscesso peritonsilar e adenite cervical) e não supurativas (febre reumática, glomerulonefrite aguda, escarlatina, síndrome do choque tóxico estreptocóccico e transtorno neuropsiquiátrico autoimune pediátrico associado ao Streptococcus – PANDAS [Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated to Streptococcal Infections – transtorno obsessivo compulsivo  ou tiques na infância associados a infecções por estreptococos ]) [1].

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A maioria das faringotonsilites abaixo dos 2 anos (90%) tem etiologia viral e geralmente é do tipo eritematopultácea, não sendo necessário o uso de antibióticos. Com o aumento da idade, a prevalência da etiologia bacteriana vai aumentando. Entre 5 e 8 anos, apenas 50% tem etiologia viral.  Os vírus mais prevalentes são: Adenovírus (mais comum), Rinovírus, Coronavírus, Herpes simples, Influenza, Parainfluenza, Coxsackie, Echovírus, Epstein-Barr, Citomegalovírus, Vírus da Imunodeficiência Humana, Vírus Sincicial Respiratório, entre outros. O diagnóstico clínico, quando da ausência de outros sintomas virais, tais como tosse, coriza, diarreia e conjuntivite, é difícil, surgindo assim a necessidade de exames complementares diagnósticos [1].

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O USO DE ANTIBIÓTICOS NAS AMIGDALITES

A terapêutica antimicrobiana para erradicação do S. pyogenes visa:

1. Reduzir a duração e gravidade dos sinais e sintomas clínicos, incluindo complicações supurativas.
2. Reduzir a incidência de complicações não supurativas (por exemplo, febre reumática).
3. Reduzir a transmissão.

Em todos os países, a maioria das cepas é sensível à penicilina [2,3]. Em um estudo com 640 crianças, 120 das quais com cultura positiva para Streptococcus pyogenes, a resistência à penicilina, eritromicina, claritromicina e azitromicina foi, respectivamente, de 0%, 0%, 1% e 12,5% [4]. A amoxicilina utilizada uma, duas ou três vezes ao dia demonstrou eficácia equivalente. A antibioticoterapia por 10 dias ainda deve ser utilizada, embora trabalhos com duração inferior, de 3 a 6 dias, mostrem eficácia comparável. Em áreas onde a prevalência de cardiopatia reumática ainda é alta, esses resultados devem ser interpretados com cautela [Revisão Cochrane].

Até 9 dias após início dos sintomas, o uso da penicilina previne o aparecimento da febre reumática, portanto não há necessidade de pressa em prescrever o antibiótico no início do quadro, caso ainda exista dúvida quanto ao diagnóstico [5]. A realização de teste rápido para detecção de antígeno do S. pyogenes e culturas de orofaringe auxiliam na definição etiológica. As opções terapêuticas são: penicilinas (inclusive as aminopenicilinas: ampicilina e amoxicilina), cefalosporinas, macrolídeos e clindamicina [6]. Sulfonamidas, fluorquinolonas e tetraciclinas não devem ser usadas para o tratamento de faringite por S. pyogenes devido às elevadas taxas de resistência [7]. Como o S. pyogenes tem elevada sensibilidade aos betalactâmicos, em uma persistência dos sintomas, mesmo com a utilização de penicilina, é muito mais provável tratar-se de uma etiologia viral do que de resistência bacteriana ao antibiótico. Lembrar que existem pacientes colonizados pelo S. pyogenes nos quais os testes de detecção podem sempre ser positivos, mas essa não ser a etiologia da doença.

Nenhum regime de antibióticos elimina S. pyogenes da orofaringe em 100 por cento dos casos [8]. Isto ocorre devido a:

1. Fatores epidemiológicos – aglomerações nas famílias, locais de trabalho e creches, situações que facilitam o transporte bacteriano.
2. Fatores clínicos
   • Idade – erradicação bacteriana e melhora clínica foram mais elevadas entre os adolescentes e adultos (80-100%), porém entre os pacientes com idade entre 6 e 12 anos e de 2 a 5 anos a erradicação foi de 74 e 59 %, respectivamente [9].
   • Duração da doença antes do tratamento– com o uso de antibióticos, obteve-se uma taxa de sucesso de 82% entre os pacientes doentes há ≥ 2 dias antes do início do tratamento. Já nos pacientes doentes com < 2 dias antes do início do tratamento, essa taxa foi de 64% [10]. O início precoce do antibiótico, um a dois dias após o início dos sintomas, pode suprimir a produção de antiestreptolisina (ASO) e de anticorpos antiDNAse B tipicamente induzidas por infecções por S. pyogenes.  A supressão da produção de anticorpos tem sido associada com recaída e infecção recorrente [11].
   • Adesão do paciente– penicilina oral tem sabor amargo e menor aderência ao tratamento quando comparada com a amoxicilina.
3. Fatores microbiológicos
   • Presença de outros patógenos– fazendo parte da flora da orofaringe, temos bactérias produtoras de betalactamase (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), cuja presença tem sido proposta como o mecanismo pelo qual a penicilina é inativada antes da sua ação bactericida sobre o S. pyogenes [12]. O uso recente de penicilina ou amoxicilina pode aumentar a prevalência de betalactamase produzida pelas bactérias da orofaringe em alguns pacientes, o que por sua vez pode levar a um aumento da probabilidade de falha do tratamento quando usamos novamente penicilina ou amoxicilina [13].  Embora não haja consenso, uma opção, nestes casos, seria administrar antibióticos resistentes a betalactamase (amoxicilina+clavulanato ou cefalosporina). Desta forma, as betalactamases produzidas por outras bactérias não agiriam sobre o antibiótico e manteriam o poder bactericida sobre o S. pyogenes [8].
   • Alteração da flora– o uso de antibióticos pode erradicar ou diminuir a flora bacteriana normal, principalmente o Streptococcus alfa-hemolítico, por semanas após o término do tratamento. A presença do Streptococcus alfa-hemolítico na orofaringe tem comprovadamente efeito protetor contra as infecções locais ocasionadas pelo S. pyogenes [14,15].
   • Mutualismo– a presença de  M. catarrhalis ou H. influenzae foi associada a um aumento da susceptibilidade para amigdalite por S. pyogenes em crianças [16]. Este mecanismo é explicado pela capacidade de algumas espécies bacterianas facilitarem mutuamente a colonização da nasofaringe humana e adesão às células epiteliais.

TRATAMENTO

*Modificado do Up to date 2018

1ª ESCOLHA:

• Penicilina intramuscular: ≤ 27 kg: Penicilina G benzatina 600.000 unidades OU Penicilina G benzatina 600.000 unidades + Penicilina G Procaína 200.000 unidades; >27 kg: Penicilina G benzatina 1.200.000 unidades.
• Penicilina V oral: ≤ 27 kg: 250 mg duas a três vezes por dia durante 10 dias; >27 kg: 500 mg duas a três vezes por dia durante 10 dias.
• Amoxicilina: 50 mg/kg por dia por via oral (no máximo 1.000 mg por dia) durante 10 dias. Pode ser administrada uma, duas ou três vezes ao dia [16,17].
• Cefalexina: 25 a 50 mg/kg por dia por via oral, em duas doses (máximo de 1.000 mg por dia) durante 10 dias. Outras cefalosporinas podem ser utilizadas (cefadroxila, cefaclor e cefuroxima).

No caso de pacientes com antecedente de reação adversa a penicilinas, devemos considerar 2 grupos distintos: aqueles com reações leves, não IgE-mediadas, dar preferência às cefalosporinas. Em reações mais severas, normalmente IgE mediadas, com anafilaxia, considerar as opções descritas abaixo. Lembrar, entretanto, da taxa de resistência do S. pyogenes à azitromicina, que, em alguns locais, é maior do que 10%.

PACIENTES COM HISTÓRICO DE REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE GRAVE AOS BETALACTÂMICOS:

• Azitromicina: 12 mg/kg/dose (máximo de 500 mg/dose) por via oral no 1º dia, seguido de 6 mg/kg/dose (máximo 250 mg/dose) por via oral do 2º ao 5º dias.
• Claritromicina: 7,5 mg/kg/dose (máximo de 250 mg/dose) por via oral, duas vezes por dia, durante 10 dias.
• Clindamicina: ≤ 70 kg: 7 mg/kg/dose (máximo de 300 mg/dose) por via oral, três vezes ao dia, durante 10 dias; > 70 kg: 300 mg por via oral três vezes por dia durante 10 dias.

DEMAIS CONSIDERAÇÕES

Em raros casos, outros agentes bacterianos podem ser encontrados: Mycoplasma pneumoniae em adolescentes, Streptococcus beta-hemolítico de outros grupos e, em raríssimos casos, Moraxella catharrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterum diphtheriae, Treponema pallidum, anaeróbios e Staphylococcus aureus. Na suspeita dessas etiologias, deve-se realizar exames específicos para confirmação diagnóstica.

Em paciente com amigdalites de repetição por S. pyogenes, comprovadas por teste rápido ou cultura, indica-se a realização de cultura de controle quando estiver hígido, objetivando diagnosticar se há colonização por esse agente. Confirmando-se essa possibilidade, torna-se desnecessária a realização de testes para confirmação do S. pyogenes em novos episódios de amigdalites ou tonsilites, e a indicação da antibioticoterapia ou investigação de outros agentes deve ser decidida baseando-se na história e no exame físico. Os pais devem ser orientados a informar este dado ao médico que atender a criança no Pronto-Socorro, para que não sejam realizados exames desnecessários.

Se for instituída terapêutica para o S. pyogenes com betalactâmico (com teste rápido ou cultura para S. pyogenes positivo) e o paciente permanecer sintomático, temos algumas possibilidades:

1. Quadro mais arrastado, no qual os sintomas seriam mais duradouros: manter antibiótico e rever evolução.
2. Presença de outra bactéria da flora bacteriana que produza betalactamase, desta forma impedindo ação do antibiótico sobre o S.pyogenes: trocar o antibiótico por amoxicilina+clavulanato ou cefalosporina.
3. Paciente colonizado pelo S.pyogenes, não sendo ele o responsável pela infecção: investigar etiologia viral ou, mais raramente, outras bactérias patógenas. Direcionar investigação e tratamento da causa específica baseando-se na história, em exame físico e no resultado de exames complementares. Cultura de orofaringe com antibiograma (para identificação de outros agentes), sorologia ou testes específicos podem ser necessários.

CONCLUSÕES

• A maioria das faringoamigdalites abaixo de 3 anos tem etiologia viral, não sendo necessária a utilização de antibióticos.
• Os betalactâmicos são eficazes no tratamento da grande maioria das faringoamigdalites bacterianas.
• Não há necessidade de se utilizar antibióticos de amplo espectro, como betalactâmico associado a inibidor de betalactamase, na maior parte dos casos.
• Refratariedade ao tratamento com antibióticos ocorre mais provavelmente em consequência de uma etiologia viral do que de bactérias mais raras ou de resistência ao antibiótico.

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