Resumo: 1° Consenso Brasileiro de Traqueostomia em Crianças

Acompanhe nossa revisão e comentários sobre o documento, resultado da análise de dezenas de especialistas sobre traqueostomias na população pediátrica.

Pela junção de esforços de diversos profissionais de todas as regiões do Brasil e com a chancela da Academia Brasileira de Otorrinolaringologia Pediátrica e da Sociedade Brasileira de Pediatria, foi escrito o “1° Consenso Brasileiro de Traqueostomia em Crianças“, publicado este ano no Jornal Brasileiro de Otorrinolaringologia. O documento deve servir como texto-base para todos aqueles profissionais que acompanham crianças traqueostomizadas. Leia mais sobre nossos comentários neste Artigo da Semana!

A traqueostomia é um procedimento relativamente comum na população pediátrica, inclusive naqueles com menos de 1 ano. Com os avanços das técnicas de suporte de vida e o tratamento de doenças crônicas, cada vez mais temos pacientes portadores de condições que, temporariamente ou permanentemente, utilizam esse tipo de dispositivo. Em nosso extenso território nacional, temos uma enorme diversidade de recursos disponíveis e uma total falta de padronização dos cuidados com a população pediátrica portadora de traqueostomia. O objetivo do 1º Consenso Brasileiro de Traqueostomia em Crianças é tentar iniciar uma padronização e servir como base para que o tratamento desse grupo seja minimamente homogêneo.

A taxa de mortalidade relacionada com a traqueostomia gira entre 0% e 5,9%. Num estudo brasileiro de 2009, no Rio Grande do Sul, foi identificada a mortalidade de 4%. Sabidamente, a formação de equipes especializadas em seu cuidado e a correta assistência e orientação dos cuidadores são benéficas para a proteção e a redução do sofrimento dessa população, assim como dos custos médico-hospitalares.

Perante tais problemas, em 2016, foi reunido um grupo de especialistas, com abrangência nacional, envolvidos nos cuidados de pacientes com traqueostomia. Tais profissionais realizaram uma revisão de literatura sobre alguns temas específicos e, em conjunto, elaboraram o presente documento. Foram consideradas recomendações a serem adotadas — aquelas que obtiveram o consenso de mais de 50% dos especialistas. Os demais temas foram debatidos e as conclusões expostas no documento.

Sendo assim, este consenso reflete a opinião de especialistas. O próprio grupo ressalta que não existe obrigação por parte dos demais especialistas de seguirem as recomendações exatamente como exposto nele, mas serve para que a assistência das crianças seja cada vez mais adequada, independentemente de sua condição financeira ou região do país em que recebe a assistência.

Resumimos abaixo os principais pontos.

Indicação de traqueostomia

• Deve ser feita em centro cirúrgico;
• Deve-se realizar o exame endoscópico de vias aéreas (EVA) antes da traqueostomia, para elaboração da proposta terapêutica futura e melhor planejamento do procedimento;
• O EVA deve ser realizado sob ventilação espontânea, idealmente em centro cirúrgico, com fibra ótica rígida e flexível sempre que possível, avaliando a via aérea desde as fossas nasais até os brônquios principais;
• Caso o EVA não seja realizado antes do procedimento, ele deve ser realizado entre 15 e 30 dias após a realização da traqueostomia;
• O EVA deve ser solicitado caso haja dificuldade de intubação, ou após a segunda falha eletiva de extubação, ou caso haja manutenção de estridor ou disfonia após 72 horas da extubação;
• A partir do EVA, deve-se elaborar um plano para seguimento e planejamento terapêutico quanto a essa traqueostomia.

Tipos de cânulas para traqueostomia

• O tamanho da cânula deve acompanhar o peso e a idade da criança:

• O uso do balonete (cuff) está indicado quando há necessidade de aprimorar a ventilação, ou reduzir, de maneira transitória, o impacto de aspiração de secreções supraglóticas, quando presentes. Quando for necessário, a pressão do balonete deve ser de, no máximo, 20 cm de H₂O.
• Devem ser utilizadas cânulas biocompatíveis, de silicone ou PVC. Não devemos utilizar cânulas metálicas em crianças.

Técnica cirúrgica

• Elaboração de pontos de reparo com fio inabsorvível ou maturação do estoma com pontos absorvíveis que fixem a traqueia à pele;
• Altura da traqueostomia depende da patologia e da programação para futura decanulação;
• Realizar troca da cânula com 1 semana de pós-operatório, junto com a retirada dos fios inabsorvíveis (para diminuir o processo inflamatório local);
• Utilizar antibioticoprofilaxia, normalmente com cefalosporina de primeira geração;
• Realizar radiografia de tórax em crianças menores de 1 ano, para avaliar a distância da cânula em relação à carina;
• Não há recomendação de fixação da cânula diretamente à pele, embora 44% dos cirurgiões realizem tal fixação.

Aspiração

• A equipe cirúrgica deve realizar a orientação dos cuidadores quanto à aspiração, umidificação e troca da cânula;
• A frequência depende da quantidade e característica da secreção. No mínimo, deve ser realizada antes de dormir e ao acordar;
• Pode-se utilizar luvas não estéreis, porém sondas de aspiração estéreis e descartáveis (técnica limpa modificada);
• O calibre da sonda não deve ultrapassar dois terços do calibre da cânula;
• A profundidade da aspiração não deve ultrapassar o comprimento da cânula, para evitar traumatismos na traqueia;
• O tempo de aspiração não deve ser prolongado, para evitar hipóxia, pneumotórax e reflexo vagal.

Fixação

• Não há diferença entre cadarço convencional ou com velcro.

Troca da cânula

• Seguir a orientação da bula do fabricante. Por exemplo, no caso da Shiley e da Portex, duas das marcas mais utilizadas, a troca deve ser mensal. As cânulas são descartáveis e não devem ser higienizadas para reutilização;
• Pode ser realizada em ambiente domiciliar ou hospitalar, a depender das condições do paciente e da experiência da equipe;
• No caso de decanulação acidental, deve-se introduzir outra cânula de mesmo calibre ou meio número menor, pelo próprio cuidador. Esses cuidadores devem ser orientados quanto a posicionamento da criança e cuidados na reinserção, como lubrificação e tensão da pele.

Cuidados com o estoma

• Higienização ao menos diária, ou mais frequente de acordo com as condições climáticas e do paciente;
• Não utilizar pomadas rotineiramente, apenas com expressa indicação médica, para o tratamento de alguma situação anormal;
• Podem ser utilizadas gazes locais, mas deve-se manter um esforço para não manter umidade local intensa (ou seja, com trocas frequentes).

Umidificação

• Não está indicada a nebulização rotineira;
• O uso de filtros hidroscópicos pode ser feito.

Coleta de cultura de secreção traqueal

• Não realizar de rotina;
• Deve ser coletada previamente a procedimento cirúrgico traqueal, como a reconstrução, para guiar a antibioticoterapia no pós-operatório;
• Deve ser coletada nos casos de traqueíte grave, que necessitem internação hospitalar.

Diagnóstico de traqueíte

Deve-se considerar o diagnóstico de traqueíte sempre que houver aumento ou alteração do aspecto da secreção traqueal, associado ou não a febre, taquidispneia ou queda do estado geral, com radiografia do tórax normal.

Válvula fonatória

• Benefícios: auxilia no desenvolvimento da fala, reduz o risco de broncoaspiração, promove o retorno da pressão positiva subglótica;
• Contraindicação: estenose severa de via aérea, necessidade de cânula com balonete insuflado, traqueomalácia grave, doença pulmonar restritiva, distúrbio neurológico grave, coma.

Complicações

• Fístulas tráqueo-cutâneas pós-decanulação devem ter seu fechamento cirúrgico considerado após 3 meses de persistência;
• Granulomas: nos externos, intensificar higienização e aplicar medicações tópicas. Nos internos, considerar intervenção cirúrgica.

Fonoaudiologia

• Deve ser recomendada para auxiliar no desenvolvimento de comunicação, além de ser benéfica nas crianças com disfagia.

Decanulação

• Contraindicações: impossibilidade de realizar uma EVA, dependência de ventilação mecânica nos últimos 3 meses e dependência da traqueostomia para realizar toalete pulmonar;
• Deve-se realizar EVA antes de seguir o seguinte protocolo sugerido: redução progressiva do tamanho da cânula, oclusão da cânula durante o dia em casa. Decanulação de pacientes com comorbidades deve ocorrer, preferencialmente, em ambiente de terapia intensiva. Após decanulação, todos os pacientes devem ser observados em ambiente hospitalar por pelo menos 48 horas.
• Nas crianças abaixo de 2 anos, a oclusão não precisa ser realizada, porém tais pacientes devem ser observados em ambiente hospitalar por 72 horas, sendo que as primeiras 24 horas devem ser em ambiente de terapia intensiva.

Acesso à escola

• As crianças traqueostomizadas podem frequentar a escola, porém deve existir um adulto responsável e treinado no ambiente escolar para o atendimento de intercorrências.

Conclusões e orientações gerais

• As famílias de crianças traqueostomizadas devem ter disponíveis, em domicílio, ao menos uma cânula de mesmo calibre da atualmente em uso e outra meio tamanho menor (ver tópico Troca da Cânula acima).
• Recomenda-se que as crianças traqueostomizadas possuam cartão de identificação com as seguintes informações: médico e hospital responsáveis e seus respectivos telefones, tamanho da cânula em uso (diâmetro interno e externo), comprimento da cânula, tamanho da sonda de aspiração recomendado, profundidade sugerida da aspiração, data da última troca, necessidade ou não de manutenção de balonete insuflado, assim como seu volume. Deve ter bem claro um aviso caso a via aérea acima da cânula não seja patente.

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