Epistaxe na infância: causas e tratamentos

Aepistaxe é definida como sangramento agudo originado na mucosa das fossas nasais, com “sangue vivo”, em alta pressão. Trata-se de uma condição clínica que, na maioria dos casos, assusta as crianças e seus responsáveis, apesar de representar a emergência mais comum de ouvido, nariz e garganta. ^{1, 2}

Neste texto, vamos entender as principais causas da epistaxe, sua relevância clínica e as melhores condutas para seu tratamento. 

EPISTAXE: CLASSIFICAÇÃO E INCIDÊNCIA

Aproximadamente 85 a 90% dos episódios de hemorragias nasais emergem da mucosa do septo nasal anterior (epistaxe anterior), em um local chamado área de Kiesselbach, e os 10% restantes ocorrem na região posterior, ao longo do septo nasal, da parede nasal lateral ou da rinofaringe (epistaxe posterior).

A epistaxe posterior é uma condição de difícil controle e necessita de internação hospitalar e tratamento cirúrgico nos casos refratários às condutas clínicas.

A epistaxe ainda pode ser classificada como difusa, quando não é possível definir o sítio de sangramento. Podemos defini-la também como uni ou bilateral. ^{1, 3}

Em relação à incidência e faixa etária, a epistaxe tem pico bimodal, sendo maior em crianças <10 anos e em adultos >50 anos. Em menores de 2 anos é rara; caso ocorra epistaxe nessa faixa etária, é importante considerar doenças trombocitopênicas (após excluir os casos de traumas e maus tratos). ²

A epistaxe pode ser um potencial risco à saúde dos pacientes e sua prevalência na população geral gira em torno de 12%. Porém, apenas 10% dos pacientes com epistaxe chegam a procurar atendimento médico especializado, pois normalmente ela se apresenta de forma autolimitada.³ A taxa de mortalidade por epistaxe grave é menor que 0,01%. ²

ETIOLOGIA DA EPISTAXE

A epistaxe é uma queixa muito comum nos consultórios. As causas podem ser das mais simples às mais complexas, sendo a identificação da fonte do sangramento o fator pimordial para sua resolução.

Os fatores locais, que são os mais comuns, que podem desencadear epistaxe nasal incluem trauma digital (por prurido nasal em rinites ou corpo estranho dentro do nariz), traumas por contusões e quedas, desvio de septo nasal, irritantes inalatórios, inflamação e, menos frequentemente, tumores. Além das condições locais, alguns distúrbios sistêmicos, comorbidades, pós operatórios nasossinusais – como adenoidectomia e cauterização de cornetos nasais inferiores – e alguns medicamentos podem contribuir para desencadear ou exacerbar a epistaxe. Um exemplo disso é o uso de drogas, principalmente os anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, que também contribuem para agravar o sangramento, tornando o tratamento mais desafiador.

A maioria dos sangramentos nasais tem origem na região anterior do septo, áreas I e II de Cottle, região do Plexo ou Área de Kisselbach, local de confluência de rede de artérias que se originam das artérias carótidas interna e externa: artéria etmoidal anterior, artéria etmoidal posterior, artéria esfenopalatina, artéria palatina maior e artéria labial superior (Figura 1). ²

Vários estudos demonstraram associações entre diferentes condições clínicas e a epistaxe. Dentre elas, destacam-se o acidente vascular cerebral, o infarto do miocárdio, a cólica renal, a fibrilação atrial, a asma e as crises de dores reumáticas. Ainda há controvérsias quanto à relação entre variáveis climáticas e a epistaxe; o que se observa, empiricamente (porém sem correlação significativa), é que há um aumento na frequência durante os meses mais frios e quando há baixa umidade relativa do ar. ¹

Relação entre rinite e epistaxe

Dentre os sintomas clássicos da rinite – espirros, obstrução nasal e rinorreia, mucosa nasal pálida ou hiperemiada, edemaciada e congesta – talvez o mais importante em termos de epistaxe seja o prurido. Com o prurido, a maioria das crianças coloca o dedo dentro da fossa nasal através da narina. Caso a unha da criança esteja grande ou suja (e isso tem uma grande chance de ocorrer), pode haver pequena escoriação na pele do vestíbulo nasal, na região anterior da mucosa septal ou na concha nasal inferior, sendo esta uma das causas mais comuns de epistaxe. Após a escoriação, logo uma crosta será formada. A crosta causará incômodo na criança, que, novamente, colocará o dedo dentro do nariz para retirá-la, gerando uma nova epistaxe e levando mais bactérias para a fossa nasal. Cria-se, assim, um ciclo vicioso e, consequentemente, foliculite ou vestibulite nasal. ⁴

Há uma outra relação da rinite com a epistaxe. Os corticosteroides tópicos para uso nasal são os medicamentos de referência para o tratamento da rinite. Porém, dentre os efeitos colaterais mais comuns está justamente a epistaxe (além de irritação, espirros, sabor ou cheiro desagradável e sensação de mucosa ressecada). Sendo assim, é importante o médico frisar a maneira correta de utilizar esses sprays: os dispositivos devem ser introduzidos na narina de maneira “lateralizada”, isto é, deve-se orientar o paciente explicando que o dispositivo “deve estar apontado para a orelha” do mesmo lado da fossa nasal em que o medicamento está sendo colocado, pois, assim, o conteúdo será direcionado para a região lateral da fossa nasal, local de maior congestão da mucosa, e não para a região da mucosa septal. ⁴

COMORBIDADES E EPISTAXE

A interação biológica entre hipertensão arterial sistêmica e epistaxe não é completamente compreendida. A hipertensão pode ser um fator predisponente, mas raramente considerada uma causa direta. O que é comum de relacionar é a ansiedade associada com gatilhos diretos de aumento agudo e transitório da pressão arterial com gatilhos diretos da epistaxe.

Hepatopatias e distúrbios hematológicos são causas óbvias e fatores de piora da epistaxe, devido ao comprometimento hemostático associado.

Síndromes devem ser lembradas na vigência de epistaxes recorrentes e/ou severas.^{5, 6} A síndrome de Bernard-Soulier é uma trombocitopatia rara, uma desordem hereditária autossômica recessiva, cujo quadro clínico é representado por hematomas prolongados, petéquias, púrpuras, hipermenorragia, sangramentos gengivais e epistaxes, na maioria das vezes severas e de repetição. O diagnóstico é baseado no quadro clínico e confirmado por exames laboratoriais, sendo importante a realização do hemograma e do coagulograma. Anormalidades laboratoriais como plaquetopenia leve a moderada, plaquetas gigantes, tempo de sangramento prolongado, ausência de agregação pela ristocetina e ausência ou defeito do complexo de glicoproteina Ib na membrana plaquetária (mas atividade normal de fator VIII e fator de Von Willenbrand) devem ser investigadas, preferencialmente em conjunto com o hematologista. O tratamento de Síndrome de Bernard-Soulier objetiva manter ou restaurar o equilíbrio hemodinâmico, podendo ser utilizada hemoterapia com infusão de plaquetas e, em casos de epistaxe, o tamponamento nasal.⁵

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A Síndrome de Rendu-Osler-Weber ou Telangiectasia Hemorrágica Hereditária é uma herança autossômica dominante que causa uma rara displasia fibrovascular, a qual torna a parede vascular vulnerável a traumatismos e rupturas, provocando sangramentos em pele e mucosas. É caracterizada por epistaxes recorrentes, telangiectasias mucocutâneas, malformações arteriovenosas viscerais e história familiar positiva. Também está associada a malformações arteriovenosas em vários órgãos. É possível haver complicações hematológicas, neurológicas, pulmonares, dermatológicas e do trato gastrointestinal. A terapia é de suporte e de prevenção de complicações. Os tratamentos variam desde tamponamentos anteriores e posteriores, cauterização elétrica e/ou química, ligadura dos vasos, dermosseptoplastia, terapia estrogênica, terapia hormonal a terapias com laser. Porém, o que se sabe é que nenhum tratamento obteve sucesso completo e, muitas vezes, é necessário mais de um tipo de tratamento para o controle do quadro das epistaxes. ⁶

Os tumores da cavidade nasal podem provocar epistaxe. Nesses casos, o sangramento nasal pode ser um sintoma da neoplasia, seja pela rica vascularização ou por infecções secundárias. Porém, a epistaxe não é um sintoma precoce do processo neoplásico da cavidade nasal. O nasoangiofibroma juvenil deve ser sempre investigado em adolescentes do sexo masculino com epistaxes recorrentes, especialmente se unilateral. Já em adultos, deve-se suspeitar de carcinoma nasofaríngeo. ²

Ainda há outros agravos e condições de saúde relacionados ao sangramento nasal, menos comuns na faixa etária pediátrica, mas que devem ser lembrados:

• diabetes mellitus,
• arritmias cardíacas,
• etilismo,
• tabagismo
• drogas ilícitas, como a cocaína.

CONDUTA NA EPISTAXE

Inicialmente, o otorrinolaringologista pode tratar o sangramento, quando leve, no próprio consultório médico. Após uma anestesia local/tópica na região da mucosa sangrante – geralmente com lidocaína 2% sem vasoconstritor –, pode ser realizada a cauterização química, por meio do uso do ácido tricloroacético (ATA). ⁷

É essencial traquilizar o paciente e mante-lo em uma posição confortável. Durante um sangramento ativo, deve-se orientar que o paciente mantenha a cabeça para baixo (fletida), realize digito-pressão na narina sangrante, respire pela boca e cuspa, caso o sangue goteje da região nasal para a boca, evitando engolir o sangramento (Figura 2). Se o sangue for deglutido, é comum que haja irritação gástrica, causando náuseas e vômitos, e isso pode gerar maior preocupação e ansiedade no paciente e no responsável por ele. Por isso a posição do paciente e a maneira como se comportar diante um sangramento nasal tem grande relevância.

Utilizar compressas frias no nariz, evitar alimentos e bebidas quentes, banhos quentes e exposição ao sol fazem parte das orientações gerais que devem ser passadas aos pacientes com quadros de epistaxes. ²

Com o advento dos procedimentos endoscópicos, a realização de nasofibroscopia contribui de maneira importante para o diagnóstico da origem do sangramento. Sempre que possível, deve ser realizada para uma conduta direcionada.

O tamponamento nasal é pouco utilizado na pediatria, sendo mais comum (e muitas vezes primeira escolha) em adultos. Quando necessário, é realizado em ambiente de urgência ou emergência e, na maioria das vezes, com o paciente acordado, consciente e assustado pela epistaxe. Além de ser um procedimento doloroso, se realizado, requer cuidado e atenção ao paciente durante o seu uso, pois pode gerar dificuldade na respiração e queda na saturação. Se realizado em crianças, é essencial a internação hospitalar e o monitoramento deste paciente. ⁷

Epistaxes refratárias ao manejo clínico – como a irrigação com soro fisiológico 0,9%, o uso de vasoconstritores nasais e a cauterização química da mucosa nasal com o ATA – necessitam de abordagem cirúrgica. Hoje em dia, com o avanço dos procedimentos endoscópicos, tem-se preconizado a ligadura ou cauterização elétrica de ramos arteriais distais. Os vasos mais comumente abordados para este fim são a artéria esfenopalatina e a artéria etmoidal anterior. ^{2, 3, 7}

Deve-se, ainda, sempre estar atento quanto à necessidade de uma compensação hematológica do paciente e internação hospitalar. Exames complementares é que ditarão a necessidade de transfusão sanguínea. A literatura aponta que cerca de 50% dos pacientes com epistaxe grave, submetidos ao tratamento cirúrgico, necessitaram de transfusão sanguínea no transcorrer do atendimento. ³

Nos casos severos e nos sindrômicos, é especialmente importante manter o paciente em acompanhamento ambulatorial multidisciplinar. ^{5, 6}

COMENTÁRIOS FINAIS

É importante salientar que uma epistaxe pode ser simples ou grave, que é necessária investigação diagnóstica e, também, um tratamento multidisciplinar, com a participação do otorrinolaringologista e, se possível, do hematologista pediátrico.

Havendo necessidade do tratamento cirúrgico, a identificação cuidadosa de todos os ramos arteriais no forame esfenopalatino e a abordagem precoce da artéria etmoidal anterior podem contribuir para o aumento da taxa de sucesso. A coagulação endoscópica seletiva representa um procedimento eficaz e seguro em casos de epistaxe de difícil controle da fossa nasal superior, com diversas vantagens em relação ao tamponamento nasal.

REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

1. Comelli I. et al. Influence of air temperature variations on incidence of epistaxis. Am J Rhinol Allergy; v. 29, n. 6, p. 175-181, nov-dez. 2015. Disponível em: http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.2500/ajra.2015.29.4239. Acesso em: 12 jun. 2018.
2. Bento RF, Bittencourt AG, Voegels, RL. Seminários em Otorrinolaringologia. 1 ed. São Paulo: H Maxima, 2013.
3. Neto PS. et al. Surgical treatment of severe epistaxis: an eleven-year experience. Braz J Otorhinolaryngol; v. 79, n. 1, p. 59-64, jan-fev. 2013. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20130011. Acesso em: 12 jun. 2018.
4. Mion O, Júnior JFM. Rinites. Di Francesco RC, Bento RF. Otorrinolaringologia na Infância. 2.ed. São Paulo: Manole, 2012. cap.14, p.135-145.
5. Araújo AS. et al. Epistaxis as frequent manifestation of Bernard-Soulier syndrome. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia.; v. 62, n. 2, p. 284-286, mar-abr. 2002. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992002000200021. Acesso em: 18 jun. 2018.
6. Juarez AJC. et al. Síndrome de Rendu-Osler-Weber: relato de caso e revisão de literature. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia.; v. 74, n. 3, p. 452-457, mai-jun. 2008. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992008000300022. Acesso em: 18 jun. 2018.
7. Turri-Zanoni M. et al. Septal branches of the anterior ethmoidal artery: anatomical considerations and clinical implications in the management of refractory epistaxis.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology; 275, n. 6, p. 1149-1456, jun. 2018. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00405-018-4964-x. Acesso em: 16 jun. 2018.