Anemias – Tipos e Como Iniciar a Investigação

A anemia é uma doença muito prevalente entre as crianças, principalmente nos países em desenvolvimento, nos quais chega a afetar mais da metade de toda a população abaixo dos 5 anos. Embora a fisiopatologia seja bem conhecida, vale lembrar que as anemias hipocrômicas microcíticas nem sempre são ferroprivas.

Costumamos classificar inicialmente as anemias em 3 tipos: microcítica, normocítica ou macrocítica. Você sabe investigar cada uma delas? Sabe como reconhecer o valor normal de hemoglobina por faixa etária?

Relembre conceitos, recomendações e como investigar este grupo de doenças neste post, baseado no estudo de artigo publicado na American Family Physician.

 

ANEMIA: Definição e Aspectos Gerais

Anemia é definida como nível de hemoglobina com dois desvios padrões (DP) abaixo da média para a idade (confira na Tabela abaixo). Sua prevalência é maior nos lactentes e nas crianças quando comparado à população adulta. Toda criança com anemia deve ter sua avaliação iniciada por história completa e análise de risco.

 

Níveis de Hemoglobina Normal por Idade, em Crianças e Adolescentes

 

• A Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam triagem de rotina para anemia aos 12 meses de idade.
• Tanto a OMS quanto a AAP recomendam triagem universal para anemia nas crianças com 1 ano de idade. A AAP também recomenda o investigação em qualquer idade nas crianças com fatores de risco para anemia, como problemas de alimentação, crescimento deficiente e ingestão inadequada de ferro na dieta.
• A classificação da anemia de acordo com o volume corpuscular médio (VCM) — em microcítica, normocítica ou macrocítica — auxilia na investigação e no tratamento.
• Quando a anemia é diagnosticada, o acompanhamento do caso é essencial. Um estudo mostrou que 25% dos pacientes que foram diagnosticados com anemia não tiveram exames de acompanhamento documentados.
• A forma mais comum de anemia em crianças é a microcítica por deficiência de ferro. A anemia ferropriva, que pode ser associada a problemas cognitivos durante o desenvolvimento, é prevenida e tratada com suplementação de ferro ou aumento da ingestão do mineral na dieta.
• O clampeamento tardio do cordão umbilical (1–3 minutos) pode melhorar a quantidade de ferro na infância, especialmente para populações de risco, como os bebês prematuros ou fetos pequenos para a idade gestacional.
• A anemia normocítica pode ser causada por membranopatias congênitas, hemoglobinopatias, enzimopatias, defeitos metabólicos e destruição imunomediada. É necessária uma contagem inicial de reticulócitos para determinar a função da medula óssea.
• A anemia macrocítica, que é incomum em crianças, justifica a avaliação subsequente da vitamina B₁₂ e deficiências de folato, hipotireoidismo, doença hepática e distúrbios da medula óssea.

 

Causas de anemia em crianças

 

 

Avaliação inicial

A maioria dos bebês e das crianças com anemia leve não têm sinais ou sintomas clínicos. Assim, a avaliação inicial deve incluir uma história completa, procurando identificar: antecedente de prematuridade e/ou baixo peso ao nascer, hábito alimentar, doenças crônicas, história familiar de anemia e origens étnicas.

O exame inicial a ser solicitado é o hemograma completo. Caso o valor da hemoglobina seja inferior a  2 DP do valor normal para idade, fechamos o diagnóstico de anemia. Em seguida, avalia-se o volume corpuscular médio e classificamos em microcítica, normocítica ou macrocítica.

 

Avaliação de Anemia (Fluxograma 1)

 

Anemia microcítica

 

1. Anemia Ferropriva

1.1 Diagnóstico

A anemia microcítica devido à deficiência de ferro é o tipo mais comum de anemia em crianças.

Crianças com anemia microcítica e uma história de baixa ingestão de ferro na dieta devem receber um teste de suplementação de ferro e aconselhamento dietético.

Embora a anemia por deficiência de ferro seja geralmente microcítica, alguns pacientes podem ter glóbulos vermelhos normocíticos.

Se houver aumento do nível de hemoglobina em 1 g/dL após um mês de suplementação de ferro, a anemia por deficiência de ferro é o diagnóstico mais provável.

Nos casos que não respondem ao tratamento empírico, outros exames devem ser realizados. A dosagem da ferritina é o teste mais sensível para o diagnóstico de anemia ferropriva, sendo seu valor normal entre 10 a 16 µg/L. A ferritina é um bom reflexo do estoque de ferro total do organismo e também é o primeiro índice laboratorial a diminuir na deficiência de ferro. A ferritina também é um reagente de fase aguda; desta forma, seu valor é menos confiável em crianças com doenças infecciosas ou inflamatórias. Levando-se este ponto em consideração, sua solicitação, se possível, deve ser evitada ou adiada nessas condições. Outro parâmetro utilizado é a variação no tamanho dos glóbulos vermelhos (RDW); ele é elevado na anemia ferropriva, ou seja, há grande variação no tamanho das glóbulos vermelhos (anisocitose). A capacidade total de ligação do ferro (CTLF) está aumentada na deficiência de ferro e diminuída nos quadros inflamatórios. Numa situação de deficiência de ferro e inflamação simultâneos, os valores podem ser normais. Os valores de referência para CTLF são:  45–70 µmol/L, ou 250–390 µg/dL [Anemia Carencial Ferropriva SBP]. A dosagem de ferro sérico, transferrina e saturação da transferrina são limitadas para avaliação da deficiência de ferro.

A protoporfirina eritrocitária livre, precursora do grupamento heme, tende a aumentar na deficiência de ferro, indicando desequilíbrio entre a produção de porfirina e a oferta de ferro na célula, o que acarreta baixa eritropoiese. Grande parte da protoporfirina livre no interior das células liga-se ao zinco, formando um complexo zincoprotoporfirina. Assim, a concentração de protoporfirina pode ser determinada diretamente no sangue ou por meio de medida de zincoprotoporfirina, sendo esta última a preferencial. A infecção e/ou inflamação, a intoxicação por chumbo e a anemia hemolítica também podem levar à elevação da zincoprotoporfirina [Anemia Carencial Ferropriva SBP].

 

1.2 Prevenção

Gravidez e parto. Mais de 42% das grávidas terão anemia. A necessidade de ferro aumenta a cada trimestre e deve haver aumento proporcional na ingesta materna deste mineral. Entre 60% e 80% do armazenamento de ferro de um recém-nascido ocorre durante o terceiro trimestre, mas não está claro se o tratamento da anemia materna previne a anemia em recém-nascidos e lactentes. Alguns estudos mostraram que existem evidências insuficientes para recomendar a triagem ou o tratamento de anemia ferropriva em mulheres grávidas para melhorar os resultados maternos ou neonatais. Embora duas revisões Cochrane tenham constatado que os níveis de hemoglobina materna melhoram com a suplementação de ferro anteparto, os estudos não demonstraram benefícios estatisticamente significativos nos resultados clínicos (por exemplo, baixo peso ao nascer, parto prematuro, infecção, hemorragia pós-parto) para mães ou recém nascidos.

O clampeamento tardio do cordão umbilical (aproximadamente 120 a 180 segundos após o parto) está associado a maior quantidade de ferro (níveis de ferritina) dos 2 aos 6 meses de idade. Este benefício pode ser especialmente importante para aqueles susceptíveis ​​à deficiência de ferro, como prematuros ou pequenos para idade gestacional. Uma revisão da Cochrane analisando os efeitos do momento do clampeamento do cordão umbilical durante os partos prematuros evidenciou uma redução da necessidade de transfusões sanguíneas quando o clampeamento foi tardio (24% vs 36%).

Suplementação de ferro durante a infância. A deficiência nutricional isolada mais comum é a de ferro. Os recém-nascidos prematuros (<37 semanas de gestação) que são amamentados exclusivamente devem receber suplementação de 2 mg/kg/dia de ferro elementar de 1 até 12 meses de idade, exceto aqueles que receberam múltiplas transfusões de sangue. Nos lactentes a termo saudáveis, o armazenamento de ferro proveniente do útero é adequado para os primeiros quatro a seis meses de vida. A AAP recomenda que os lactentes de termo, amamentados exclusivamente, iniciem 1 mg/kg/dia de suplementação de ferro elementar aos 4 meses de idade até a introdução de alimentos apropriados contendo ferro. Na tabela a seguir são exibidas as necessidade de suplementação diária de ferro para as crianças.

 

Os lactentes alimentados com  fórmulas geralmente recebem quantidades adequadas de ferro (a fórmula contém, em média, 10 a 12 mg/L de ferro) e, portanto, raramente requerem suplementação adicional.

 

Suplementação de Ferro Elementar em Crianças

Existem várias formulações de ferro oral, suas dosagens para suplementação e tratamento estão listadas acima.

Em consenso publicado em Junho de 2018 a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) revisou os critérios de suplementação profilática ferro atualmente adotados [Consenso Anemia Ferropriva SBP 2018], vide abaixo a tabela de suplementação sugerida:

*AIG - adequado para idade gestacional

 

Formulações de Ferro Oral e Dosagem

Existem outras apresentações de ferro associadas a vitaminas que fogem ao objetivo do texto.

 

A necessidade diária estimada de ferro para crianças de 1–3 anos é de aproximadamente 7 mg/dia e deve ser obtida por meio da ingesta de alimentos ricos em ferro. O consumo de grandes quantidades de leite de vaca não fortificado pelo ferro aumenta o risco de deficiência do mineral. Abaixo, apresentamos uma lista de alimentos e seu teor de ferro elementar.

Se não for atingida a necessidade diária de ferro por ingesta de alimentos, pode ser necessária a suplementação de forma intermitente, melhorando a concentração de hemoglobina e reduzindo o risco de deficiências.

 

Conteúdo de ferro nos alimentos

 

 

Deficiência de ferro x Cognição

O ferro, importante para o desenvolvimento neurológico, é necessário para a mielinização adequada de neurônios, a neurogênese e a diferenciação das células cerebrais, sendo que sua falta pode afetar sistemas sensoriais, aprendizado, memória e comportamento. O ferro também serve como cofator para enzimas que sintetizam neurotransmissores.

Um estudo histórico de crianças costa-riquenhas concluiu que a anemia ferropriva aumenta o risco de alterações permanentes no desenvolvimento. No entanto, não é claro se a suplementação de ferro pode afetar o desenvolvimento psicomotor ou a função cognitiva em crianças. Uma revisão Cochrane concluiu que não há evidências de que a suplementação de ferro melhore o desenvolvimento psicomotor ou cognitivo em crianças pequenas com anemia ferropriva (após 30 dias de tratamento). Além disso, uma outra revisão sistemática mostrou que a suplementação de ferro em crianças com deficiência, mas não anêmicas, não influenciou positivamente os escores de desenvolvimento de um a cinco anos de idade. Assim, o rastreamento de deficiência de ferro em lactentes não anêmicos não é recomendado. Uma revisão sistemática recente não encontrou estudos que mostrem associação entre a suplementação de ferro e os resultados clínicos em uma população relevante nos Estados Unidos.

2. Talassemia

A talassemia é uma hemoglobinopatia por um defeito na produção de α-globina ou β-globina e deve ser considerada em crianças com anemia microcítica se a história ou os exames laboratoriais forem inconsistentes com a deficiência de ferro. A α-talassemia ocorre com maior frequência em pessoas de ascendência africana e do sudeste asiático, e a β-talassemia é mais comum em pessoas de origem mediterrânea, africana e do sudeste asiático. Devido à presença de hemoglobina fetal (F) ao nascer, os recém-nascidos com talassemia são suscetíveis de serem assintomáticos até a hemoglobina A se tornar predominante, o que ocorre próximo aos seis meses de idade.

2.1 Diagnóstico

O índice Mentzer (volume corpuscular médio/contagem de glóbulos vermelhos) usa a contagem sanguínea completa para diferenciar a talassemia da anemia ferropriva. Um índice Mentzer de menos de 13 sugere talassemia e um índice de mais de 13 sugere deficiência de ferro.

A confirmação de talassemia é feita pela eletroforese de hemoglobina. Pacientes com uma ou duas deleções de genes α (portador silencioso ou traço) podem ser assintomáticos com eletroforese normal de hemoglobina, enquanto pacientes com deleções de três genes α (doença de hemoglobina H) terão anemia moderada a grave. A presença de quatro deleções de genes α (hemoglobina Bart ou α-talassemia maior) geralmente é incompatível com a sobrevivência neonatal. Os bebês e as crianças com traço de β-talassemia ou β-talassemia menor podem ter aumento da hemoglobina A2 e da hemoglobina F na eletroforese, são assintomáticos e apresentam anemia leve. Os portadores de β-talassemia intermediária ou major geralmente apresentam complicações de anemia moderada a grave, incluindo hiperesplenismo, endocrinopatias, complicações cardíacas e hipercoagulopatia, devido à sobrecarga de ferro decorrente de transfusões repetidas.

 

Anemia Normocítica

As anemias por deficiência de ferro e perda de sangue aguda são as causas mais comuns de anemia normocítica em lactentes e crianças. A avaliação da anemia normocítica começa com história, contagem de reticulócitos e esfregaço de sangue periférico. Uma alta contagem de reticulócitos indica aumento da produção de glóbulos vermelhos. Uma alta contagem de reticulócitos juntamente com marcadores laboratoriais de hemólise (por exemplo, aumento da bilirrubina, aumento da desidrogenase láctica e diminuição da haptoglobina) pode ajudar a confirmar a anemia hemolítica.

A anemia hemolítica possui muitas causas, incluindo membranopatias congênitas, hemoglobinopatias, enzimopatias, defeitos metabólicos e destruição imunomediada. Outros testes podem ser necessários para seu diagnóstico, como um teste de fragilidade osmótica para esferocitose hereditária e dosagem de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD).

 

Avaliação da Anemia Normocítica em Crianças