Imunização Materna: Questões Éticas

Post discute as conclusões de review sobre imunização materna publicado na edição The Lancet Infectious Diseases.

Este artigo discorre sobre a imunização durante a gestação, seus aspectos éticos, benefícios e a dificuldade na tomada de decisão.

A imunização materna ainda é um assunto controverso, visto que muitas vezes relutamos em aceitar intervenções farmacêuticas durante a gravidez. A maioria dos ensaios para testes de medicações e vacinas considera gravidez como critério de exclusão, dificultando o embasamento científico para sua recomendação nessa população.

É clara a justificativa para imunizar as gestantes, tendo em vista os riscos concretos e graves de doenças para a mãe e para a criança. Desta forma, podemos nos basear na redução desses riscos para orientar a tomada de decisões sobre a imunização materna.

Não devemos nos esquecer de respeitar a individualidade da mulher, evitando considerá-la apenas um meio para promoção da saúde do neonato. A decisão de vacinar deve ser individual ou, caso possa afetar a saúde do outro, deve ser imposta? Saiba quais vacinas são preconizadas e quais estão em estudo para futura liberação.

A IMPORTÂNCIA DAS VACINAS PARA GESTANTES

A imunização materna tem sido foco de interesse por oferecer proteção à mãe, ao feto e também ao lactente.

É importante lembrar que a imunidade induzida pela vacina dos calendários regulares pode diminuir com o passar dos anos (como por exemplo as vacinas para tétano e pertussis) e, assim, a proteção oferecida já não é suficiente na época em que as mulheres engravidam.

Sabemos, ainda, que durante a gravidez a mulher encontra-se em um estado imunológico alterado, estando mais suscetível a infecções. Esses dois fatores podem trazer agravos tanto para a mãe como para o feto. Ao nascimento e nos meses que se seguem, o bebê está desprotegido contra inúmeras doenças infecciosas graves e que poderiam ser evitadas ou amenizadas com a administração de vacinas, porém existem entraves como a idade mínima para a aplicação de cada vacina (por exemplo, a vacina contra influenza não deve ser aplicada em crianças menores que 6 meses) e o tempo necessário para que elas estabeleçam proteção ao bebê. Assim sendo, nessa faixa etária eles ficam um período grande suscetíveis a doenças, algumas delas imunopreveníveis por vacinas. 

A imunização materna figura como uma solução para essas questões, à medida que confere proteção direta à mãe (em um momento de fragilidade imunológica) e previne a transmissão de algumas doenças para o feto. Além disso, proporciona imunização passiva ao recém-nascido através de anticorpos adquiridos via transplacentária ou através do aleitamento materno. Posto isso, a imunização materna pode ser um elemento-chave na assistência à saúde materno-infantil, visando proteger o recém-nascido contra várias doenças.

O EXEMPLO DA GRIPE H1N1

A pandemia de Influenza H1N1 em 2009 levou a um grande número de internações, complicações e mortes na população gestante. Muitos países ofereceram a vacina contra Influenza às gestantes com o objetivo de reduzir estes riscos. Isso permitiu o teste da vacina contra Influenza com o respaldo de que poderia diminuir a mortalidade e as complicações. Com os dados obtidos constatou-se que a vacina era segura e efetiva contra essa enfermidade. Em 2012, a OMS considerou as gestantes como grupo prioritário na vacinação contra gripe sazonal, o que levantou uma questão: será que as vacinas existentes ou em estudo não poderiam beneficiar as gestantes e seu feto? Temos que aguardar epidemias com vários óbitos maternos e fetais ou sequelas irreversíveis e graves para podermos testar uma vacina nas gestantes?

QUESTÕES SOBRE A SEGURANÇA DAS VACINAS

A grande preocupação ética central é que os programas de vacinação devem ter um padrão muito alto de segurança, uma vez que envolvem um procedimento preventivo realizado numa pessoa saudável, que poderá não ser exposta ao agravo durante a gestação. Tais preocupações com segurança são pertinentes, pois podem existir efeitos adversos tanto para saúde da mãe como da criança.

Vacinas de vírus/bactérias inativados, como Influenza, Tétano e Coqueluche são comumente utilizadas na gestação e não levaram ao aumento do risco de efeitos adversos em lactentes. As vacinas de vírus vivo atenuados são contraindicadas logo antes ou durante a gravidez, mas não há relatos de efeitos adversos em gestantes quando foram utilizadas inadvertidamente.

Existe uma taxa de vacinação relativamente baixa em gestantes, devido à falta de evidência sobre os benefícios e riscos da sua utilização. Isso é justificado pelo princípio da precaução: quando uma atividade puder causar dano muito grave ou irreversível, devem ser garantidas medidas de cautela, mesmo que não se saiba se este dano realmente ocorrerá. Malformação congênita é considerada um dano muito severo, especialmente se for consequente a uma ação humana, ou mesmo à falta dela. Dessa forma, o princípio da precaução pode reforçar a abstenção à vacinação durante a gravidez se existirem incertezas sobre danos secundários ao feto. Porém, em certas situações, devemos considerar a relação Risco x Benefício. No caso da vacina contra o Influenza, se fosse seguido rigorosamente o princípio da precaução e não vacinadas as gestantes, talvez o índice de morbidade e mortalidade decorrentes da infecção por H1N1 tivesse sido maior, visto que a gestação é fator de risco para a forma grave da doença.

Uma política de precaução mais razoável seria fortalecer os sistemas de notificação de eventos adversos e vigilância de doenças e assegurar que a imunização materna seja oferecida somente em casos de riscos graves e concretos de doença para mãe e criança. Nesse caso, ao invés de enfatizar as precauções frente às incertezas sobre a segurança da vacinação, poderiam evidenciar o risco que a vacina está evitando ou o risco mínimo de desenvolvimento da doença por conta da imunização.

Uma política de precaução mais razoável seria fortalecer os sistemas de notificação de eventos adversos e vigilância de doenças

QUESTÕES SOBRE O CONSENTIMENTO INFORMADO

O consentimento informado é um elemento essencial em práticas de cuidados de saúde eticamente responsáveis. No entanto, várias limitações devem ser consideradas ao ser utilizado na imunização materna:

• Ao permitir que as mulheres tomem decisões autônomas sobre suas imunizações, elas devem ser informadas sobre objetivos, eficácia, riscos e incertezas. Supõem-se, assim, que são capazes de usar essa informação de forma coerente, sem considerar grau de instrução ou acesso às informações de saúde.
• Contextos socioeconômicos diferentes, analfabetismo, educação deficiente e falta de informação confiável podem influenciar na decisão.
• Discussões, opiniões e declarações que estão disponíveis facilmente na internet ou outros meios podem conter informações erradas sobre imunização, o que pode levar a falta de confiança na vacinação, medo injustificado ou até mesmo à recusa em receber a vacina.

Assim, na prática, o consentimento informado pode nem sempre funcionar para garantir a autonomia individual nos cuidados de saúde.

A vacinação materna obrigatória é uma violação do direito da autonomia de decisão da mulher, o que só poderia ser justificado se houvesse ameaça imediata para ela ou para os outros.

É de suma importância a participação das comunidades locais na implementação dos programas de imunização materna e integração da imunização nos cuidados primários de saúde materno-infantil.

CAMPANHAS DE VACINAÇÃO MAIS EFETIVAS

A vacinação contra o tétano durante a gestação foi responsável pela redução da mortalidade neonatal. Estima-se uma redução de mortalidade de 787.000 recém-nascidos em 1988 para 49.000 em 2013. Ela faz parte do calendário vacinal da maioria dos países. Existe um claro benefício tanto para a mãe como para a criança.

Vários países recomendam a imunização materna contra B. pertussis, objetivando a proteção da criança até que ela possa receber as suas primeiras imunizações. Durante as primeiras semanas de vida, as crianças são particularmente suscetíveis a essa enfermidade.

Em regiões tropicais, a sazonalidade do Influenza é diferente das regiões temperadas, pois nos trópicos as temporadas são prolongadas, às vezes durante todo o ano, com múltiplos picos de epidemia, o que exige um fornecimento anual de vacinas. Devido a essa circulação anual de vírus, para garantir a imunização durante todo o ano, pode ocorrer expiração de algumas vacinas em relação à cepa do vírus, o que não significa que não sejam seguras, porém isso pode levar à disseminação de informações falsas entre a população e assim gerar diminuição da confiança pública na vacinação.  É esperado que vacinas da temporada anterior correspondam a pelo menos algumas cepas das atuais nos países tropicais. A decisão do melhor momento para vacinar contra Influenza também é um complicador. Se a vacina for realizada no 1º trimestre de gestação proporcionará maior proteção materna, mas se realizada no 2º ou 3º trimestres proporcionará melhor proteção ao filho.  Em locais com acesso limitado a saúde é preconizado fazê-la na primeira consulta de pré-natal.

Outras vacinas

Vacinas como Hepatites A e B e meningocóccicas podem ser consideradas durante a gestação em circunstâncias especiais, como por exemplo se a gestante tiver risco aumentado de exposição à infecção.

Futuro

Vacina contra Streptococcus agalactiae, Vírus Sincicial Respiratório e Zika vírus estão em estudo e podem prevenir doenças graves no futuro.

CONCLUSÕES

1. Vacinas para tétano, coqueluche e Influenza conferem proteção materna e fetal, além de não demonstrarem efeitos adversos graves
2. Questões éticas são levantadas quando da decisão de vacinar e são difíceis de serem padronizadas. Seria justo vacinar a mãe para proteger o feto se essa vacina trouxer efeitos colaterais à mãe? Seria justo vacinar a mãe para sua proteção e causar efeitos adversos no feto?
3. É justo permitir que uma pessoa se abstenha de vacinas e colocar toda uma população em risco? Até que ponto a liberdade pessoal de escolha pode sobrepor aos interesses comunitários?
4. Novas vacinas contra Streptococcus agalactiae, Vírus Sincicial Respiratório e Zika vírus estão em estudo e terão que ser testadas.
5. É necessária discussão ampla entre os provedores de saúde e população para debater o assunto e resolver essas questões.

Artigo na íntegra: The Lancet Infectious Disease