Sequelas Neurológicas em Crianças Gravemente Doentes

Estudo aponta possível correlação entre tratamentos prolongados e sequelas cognitivas em adultos e crianças. Como podemos ajudar nossos pacientes a evitá-las?

Trabalho exclusivamente com terapia intensiva pediátrica há alguns anos e hoje trago para vocês um resumo de uma revisão publicada no Pediatric Critical Care Medicine de março de 2018, sobre um tema que muito me aflige.

A cada dia que passa, nós avançamos tecnicamente e tecnologicamente, dominamos cada vez melhor as opções para diagnosticar e curar doenças, conseguimos cada vez mais preservar a vida das crianças que adoecem gravemente, oferecendo terapias de suporte à vida e mantendo o organismo das crianças funcionando enquanto buscamos a cura da moléstia aguda. Mas a qual preço?

Paralelamente a essa evolução, vários pesquisadores têm percebido que, infelizmente, uma boa parcela dessas crianças não passam ilesas por esse evento ameaçador de vida. A literatura tem mostrado com maior frequência e clareza que as medicações que utilizamos, algumas medidas que temos que adotar para salvar a vida de nosso paciente e a gravidade das alterações provocadas pela doença aguda no funcionamento dos diversos órgãos e sistemas deixam sua marca no organismo das crianças.

Aqui mesmo no PortalPed, já comentamos sobre sequelas neurológicas após coqueluche severa. Um estudo retrospectivo, explicado neste artigo, analisou 29.000 pacientes que estiveram internados em terapia intensiva pediátrica e observou que os maiores acometimentos cognitivos estavam relacionados a traumatismo cranioencefálico, envenenamentos, neoplasias, paradas cardiorespiratórias e necessidade de oxigenação extracorpórea (ECMO).

Veja também: Coqueluche Grave pode deixar Sequelas Neurológicas

Síndrome pós-terapia intensiva em adultos e crianças

Dentre os adultos, que concentram a maior parte dos estudos clínicos, já é descrita uma “síndrome pós-terapia intensiva“, definida como: “aparecimento ou piora de problemas físicos, cognitivos ou comportamentais após superar uma doença aguda, persistindo além da hospitalização para tratamento do quadro agudo“. Em adultos, alguns fatores de risco parecem mais claros, como hipoxemia, mau controle glicêmico, delirium e uso de sedativos opioides. Além disso, há descrições de acometimentos em vários domínios, especialmente cognitivos, como atenção, memória e velocidade de raciocínio, além de problemas na habilidade motora.

Na nossa população de interesse – isto é, a pediátrica -, temos dois aspectos importantes a serem considerados. Por um lado, a neuroplasticidade é muito mais presente, sendo um fator protetor para as crianças, pois permite a recuperação de funções afetadas de uma maneira muito mais eficaz do que nos adultos. Por outro, temos um organismo em formação, com um sistema nervoso em franco desenvolvimento e repleto de lacunas. Ainda não se sabe ao certo o quanto essa lesão aguda multifatorial pode realmente impactar no futuro.

É justamente nesse ponto que a equipe envolvida no estudo que iremos analisar hoje procura focar.

ANALISANDO SEQUELAS NEUROLÓGICAS PÓS-TRATAMENTO INTENSIVO: DESCRIÇÃO DO ESTUDO

Nesta revisão, os autores se limitaram a analisar artigos publicados em inglês, disponíveis nas principais bases de dados mundiais, como PubMed, Cochrane e outras. Consideraram a população de pacientes que tiveram internação em terapia intensiva pediátrica em qualquer momento da vida e que foram avaliados, pós-alta, entre 3 e 18 anos de vida, por meio de alguma ferramenta padronizada de análise neuropsicológica e que fosse capaz de testar ao menos uma função cognitiva. Foram excluídas as crianças com traumatismo craniano, doenças genéticas que cursam com acometimento neurológico, crianças com neuropatias conhecidas previamente à internação e crianças que sofreram parada cardiorespiratória. Tais estudos foram, ainda, analisados de acordo com a Escala de Qualidade Newcastle-Ottawa, buscando filtrar a qualidade dos dados analisados.

Sobraram, após esses critérios de inclusão e exclusão, 12 artigos, sendo 6 do tipo caso-controle e 6 do tipo coorte, todos observacionais.

A avaliação da inteligência das crianças e dos adolescentes foi feita nesses estudos predominantemente pela escala de Wechsler (em 10 trabalhos). A capacidade de memória foi avaliada em 7 desses estudos.

Nove deles focaram em pacientes sobreviventes de sepse, choque séptico e doença meningocócica. Assim, apenas três estudos abordaram outras patologias comuns no meio pediátrico.

Os autores dedicam um espaço do artigo para discutir as limitações do trabalho. Em primeiro lugar, fica claro que os 12 trabalhos analisados não são comparáveis, pois estudam pacientes com diferentes doenças, submetidos a diferentes tratamentos e protocolos (não descritos nesta revisão), em países heterogêneos (Índia, Holanda, Reino Unido, Bélgica) e analisados através de ferramentas ou questionários variados, os quais abordaram de forma distinta os diferentes aspectos do desenvolvimento neurocognitivo. Além disso, esses estudos observacionais não analisaram de maneira sistemática o status neurológico das crianças previamente à internação em terapia intensiva, o que limita o poder de correlação causa-efeito. Além disso, quase nenhuma referência às condições sócio-econômicas e outras morbidades dessas crianças foram descritas nos trabalhos, e elas podem ser cruciais no desenvolvimento global desses pacientes.

Resultados: aparente impacto cognitivo