Conheça a anisaquiose, parasitose típica de países que consomem peixes crus e cada vez mais comum no Brasil. Sintomas, tratamentos e prevenção.
Família reunida para jantar no restaurante japonês — muito peixe cru à vontade para todos! Após retornarem para casa, em poucas horas, a filha apresenta quadro de epigastralgia intensa; o filho, por sua vez, tem urticária. Epigastralgia intensa acompanhada de náuseas e vômitos que se iniciam até 12 horas após ingestão de peixes crus ou mal cozidos: essa é uma das manifestações da Anisaquiose. Saiba mais sobre esta parasitose, cada vez mais comum no Brasil, nesta breve revisão.
O crescimento exponencial dos restaurantes orientais nos últimas décadas no Brasil e o hábito cada vez maior de se consumirem peixes e frutos do mar crus ou mal cozidos fizeram com que surgissem parasitoses desconhecidas anteriormente pelos médicos brasileiros. Entre elas destacam-se a Anisaquiose e a Difilobotríase. É sobre a primeira que falaremos nesta breve revisão.
Já descrita em diversas regiões do mundo, a anisaquiose é mais comum no Japão, provavelmente devido à ingestão frequente de peixe cru. A parasitose também é conhecida como “verme de sushi”, “verme do arenque” (espécie Anisakis), ou “verme do bacalhau” (Pseudoterranova sp).
Vários trabalhos nacionais já documentaram a presença do Anisakis sp em peixes da costa brasileira, mas trabalhos sobre incidência, prevalência e sintomatologia mais predominante são quase inexistentes. Há descrição do parasita em várias espécies de peixes e outros frutos do mar como:
- salmão,
- bacalhau,
- arenque,
- atum,
- hadoque,
- linguado e
- lula [1,UpTpDate 2017].
Vários trabalhos comprovam a existência deste parasitas em peixes nos Estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Ceará [2, 3, 4].
A anisaquiose é uma parasitose causada por nematódeos (vermes de forma cilíndrica), de comprimento variando entre 5 mm a 3 cm e diâmetro de 0,1 mm, com coloração branca, quase transparentes (veja imagens mais abaixo) [UpTpDate 2017, 5]. Fazem parte deste grupo: Anisakis simplex , Anisakis physeteris ou Pseudoterranova sp. O ser humano é que o hospedeiro incidental, sendo os hospedeiros naturais os mamíferos marinhos (baleias, leões marinhos, focas, golfinhos e morsas) [UpTpDate 2017].
CICLO DA ANISAQUIOSE
O ciclo da anisaquiose inicia-se com a deposição na água de ovos não embrionados juntamente com as fezes. Os ovos tornam-se embrionários na água e as larvas de 1º estágio são formadas. Depois, as larvas evoluem para o 2º estágio e são liberadas na água, passando a ser ingeridas por crustáceos. Assim, há nova maturação, para larvas de 3º estágio. Esses crustáceos são ingeridos por peixes e lulas através da predação e que mantêm vivas as larvas de 3º estágio, já infecciosas para humanos e mamíferos marinhos. Após serem ingeridas por mamíferos marinhos, as larvas se desenvolvem em vermes adultos e produzem novamente ovos, que são eliminados juntamente com as fezes. Se ingeridas pelo homem, as larvas de 3º estágio penetram na mucosa gástrica ou intestinal, causando os sintomas da anisaquiose [CDC]
A infecção em seres humanos ocorre após ingestão de peixes e frutos do mar crus ou mal cozidos infectados pelo parasita. As larvas são visíveis nos peixes; assim, os chefs de sushi adequadamente treinados podem detectá-las. Após a ingestão, a larva (geralmente uma ou duas) penetra na mucosa gástrica e/ou intestinal humana. A maturação começa, mas o parasita morre porque não está em seu hospedeiro natural. Após sua morte, o organismo induz uma reação inflamatória e pode originar um abscesso tecidual com predominância de eosinófilos. Em alguns casos, as larvas perfuram a parede do intestino e formam um abscesso dentro da cavidade peritoneal [UpToDate 2017].
As larvas são visíveis nos peixes; assim, os chefs de sushi adequadamente treinados podem detectá-las.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANISAQUIOSE
Os sintomas relacionados a anisaquiose resultam da lesão direta aos tecidos ou de reação alérgica [6]. As manifestações clínicas podem envolvem o trato gastrointestinal, reações alérgicas sistêmicas e, mais raramente, doença extragastrointestinal [5,7].
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS
- Agressão Traumática Gástrica
Sintomas de dor epigástrica intensa, náuseas e vômitos que se iniciam de uma a oito horas após a ingestão de peixe cru, mimetizando gastrite e úlcera devido à agressão do parasita à mucosa gástrica [8].
- Agressão Traumática Intestinal
Após 5 a 7 dias da penetração da larva na mucosa intestinal do intestino delgado, provoca dor intensa em abdome inferior, acompanhada de náuseas, vômitos, distensão abdominal e sangue oculto nas fezes [UpTpDate 2017, 5]. Síndrome que mimetiza a apendicite pode ser observada se a região ileocecal estiver envolvida [UpTpDate 2017]. Também pode ocorrer diarreia com sangue ou muco.
- Agressão Alérgica do Trato Gastrointestinal
Geralmente o estômago é o órgão mais envolvido, mas todo o intestino pode estar comprometido. Podem ocorrer náusea, vômitos, dor abdominal e diarreia, devido à hipersensibilidade gastrintestinal imediata, que aparece em minutos ou até duas horas após a ingestão alimentar [5]. Na síndrome da alergia oral observa-se comprometimento somente da orofaringe, com edema, hiperemia, prurido e sensação de queimação dos lábios, língua, palato e garganta, raramente afetando outros sistemas orgânicos e necessitando de sensibilização prévia [5]. A esofagite eosinofílica alérgena, decorrente de hipersensibilidade mista (IgE mediada e não IgE mediada), manifesta-se clinicamente por refluxo gastroesofágico, esofagite, vômitos intermitentes, recusa alimentar, dor abdominal, irritabilidade, distúrbio do sono, disfagia, déficit de crescimento e ausência de resposta ao tratamento convencional de refluxo. A IgE total sérica encontra-se normal ou apenas levemente aumentada e eosinofilia periférica é pouco comum.
- Granuloma Eosinofílico
É uma manifestação da presença da larva, estimulando resposta inflamatória e formação de granuloma ao seu redor, com início após 7–15 dias após a agressão. Geralmente após 15 dias a larva morre, podendo ocorrer regressão do granuloma e recuperação espontânea do quadro ou a presença de uma inflamação persistente, com formação de lesões crônicas. Pode ocasionar manifestações clínicas semelhantes aos quadros agudos, com dor epigástrica, náuseas e vômitos. Pode ocorrer formação de massa pseudotumoral no estômago. O diagnóstico é confirmado por endoscopia e exame histológico [5].
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
As larvas de Anisakis ocasionalmente penetram na cavidade peritoneal ou outros órgãos viscerais e causam granuloma eosinofílico, o que pode ser confundido com neoplasia [9].
MANIFESTAÇÕES ALÉRGICAS SISTÊMICAS
Os antígenos da larva produzem reações de hipersensibilidade imediata mediada por IgE. Assim, indivíduos sensibilizados podem apresentar prurido, urticária, asma, angioedema e, em raros casos, anafilaxia nos pacientes hipersensibilizados. As manifestações alérgicas ocorrem em geral duas horas após a ingestão e podem ser acompanhadas de alterações gastrintestinais.
DIAGNÓSTICO DA ANISAQUIOSE
O diagnóstico é feito por meio da visualização do verme na endoscopia ou êmese. O exame endoscópico permite visualização do verme e das lesões subjacentes (hemorragia e/ou úlcera no estômago ou duodeno). Exame baritado demonstrando estreitamento da luz intestinal nos locais de inflamação da mucosa e tomografia computadorizada demonstrando edema da mucosa gástrica ou intestinal são pouco específicos.
Elevação dos níveis de imunoglobulina, tanto E específicos contra Anisakis quanto total, estão frequentemente elevados, particularmente em pacientes que desenvolvem uma reação alérgica. Testes de imunoabsorção enzimática (ELISA), reação em cadeia da polimerase e testes de imunoblot foram desenvolvidos para o diagnóstico de anisaquiose, mas não estão amplamente disponíveis. [10,11] Teste ELISA de captura de antígeno teve sensibilidade e especificidade relatadas perto de 100% [12]. Prick test com reação >5 mm também pode ser realizado [13].
TRATAMENTO DA ANISAQUIOSE
A remoção física do parasita (por regurgitação, endoscopia ou cirurgia) é curativa. A terapia sintomática é geralmente adequada quando o verme se localiza no intestino distal e não puder ser retirado, uma vez que as larvas de Anisakis só podem sobreviver durante alguns dias no trato intestinal humano. Abordagem cirúrgica em outros locais pode ser necessária para vermes que penetraram no intestino, omento, fígado ou pâncreas [UpTpDate 2017, CDC].
Apesar de dados limitados, há relatos da utilização bem sucedida do albendazol (400 mg por via oral duas vezes por dia durante 3 a 21 dias) [14, 15, CDC, UpTpDate 2017].
PREVENÇÃO
A cozedura a 70 ºC ou o ou congelamento a -20 ºC por no mínimo 72 horas são as melhores medidas preventivas. Um sushiman experiente e bem treinado consegue identificar e remover os parasitas facilmente.
ALERTA FINAL
Às crianças que costumam ingerir peixes e frutos do mar crus ou mal cozidos e que apresentem sintomas gastrointestinais ou reações alérgicas, o diagnóstico de anisaquiose não pode ser esquecido.
