Série Sepse: o manejo clínico inicial
Conheça detalhes sobre o importantíssimo manejo clínico inicial da sepse: a golden hour, a escolha de droga vasoativa e de antibióticos, e mais.
Assim como já ressaltei na conversa anterior, a principal lição é nos atentarmos a reconhecer e atuar de forma precoce, pois qualquer atraso no início do tratamento pode ser deletério e piora as chances de obtermos boa evolução.
A Primeira Hora: a GOLDEN HOUR
Após o reconhecimento da sepse, a instituição das primeiras medidas e coleta dos exames deve ser realizada de forma rápida e eficaz, dentro da primeira hora. É importante, além do registro em prontuário do estado inicial do paciente (com todos os sinais vitais), que a ficha de atendimento e checklist do atendimento sejam preenchidas com os horários de realização dos procedimentos. Isso é de fundamental importância para que seja feita a análise retrospectiva dos atendimentos, de modo que o processo possa ser continuamente analisado, as falhas minimizadas e os resultados melhorados.
O paciente em sepse deve ser colocado em um local onde possa ser monitorizado, minimamente com:
- eletrocardiógrafo contínuo,
- oximetria de pulso,
- pressão arterial de 15 em 15 minutos,
- débito urinário e
- nível de consciência.
Deve-se ofertar oxigênio suplementar, pois na sepse a oferta tecidual de oxigênio está comumente reduzida. Devemos nos atentar especialmente para o aparecimento de taquipneia, dispneia e queda da oximetria para valores abaixo de 92%. Não é incomum a necessidade de ofertarmos ventilação com pressão positiva, seja ela de modo invasivo ou não invasivo, nas primeiras horas do atendimento.
No atendimento inicial, é recomendado que obtenhamos dois acessos vasculares calibrosos, que comportem a administração rápida de fluidos. É claro que isso depende da rede venosa de cada indivíduo, da habilidade do profissional da saúde e do estado clínico e da hidratação do paciente. Caso o acesso venoso não seja possível, a via de escolha no atendimento de urgência é a via intraóssea.
Veja nossas dicas sobre acesso intraósseo no post sobre o assunto:
O acesso venoso central é o preferencial para condução dos casos com resposta ruim e necessidade de fármacos vasoativos, porém sua inserção não é rápida e deve ser realizada num ambiente minimamente estéril. Além disso, requer habilidades especiais do profissional, não necessariamente do escopo do médico emergencista. Esse acesso, portanto, na maioria das vezes é reservado ao ambiente de terapia intensiva.
Devemos, dentro da primeira hora, coletar exames gerais relacionados com o provável foco da infecção/sepse, porém essa coleta não deve atrasar a administração de fluidos e do antibiótico. Será, entretanto, extremamente útil caso seja possível coletar amostras para cultura do provável sítio de infecção, seja ela líquor, sangue, urina ou outro material.
Além disso sugere-se coletar:
- hemograma completo,
- coagulograma,
- transaminases,
- bilirrubinas,
- gasometria,
- função renal,
- eletrólitos e
- lactato
Marcadores como procalcitonia e PCR podem ser coletados, porém não são de fundamental importância para definição e execução da conduta inicial. O diagnóstico não depende deles (1). Lembro que ainda não existe nenhum marcador bioquímico isolado para sepse bacteriana em pediatria (leia a respeito no texto do Dr Antonio [link abaixo]). Ressalto, também, que o lactato pode ser utilizado evolutivamente na avaliação da resposta ao tratamento, sendo, inclusive, um dos alvos a serem atingidos/avaliados ao longo do tratamento da sepse. Entretanto, o lactato inicial não deve ser considerado na avaliação da gravidade da sepse em pediatria. Ele pode estar inicialmente normal ou pouco elevado mesmo nos quadros de choque distributivo.
Veja também:
Mais uma vez, então, relembro que é mister a administração de antibiótico dentro da primeira hora. O tempo entre o diagnóstico da sepse e a administração da primeira dose de antibiótico é um dos parâmetros que devem ser utilizados para avaliação da qualidade do atendimento à sepse dentro do serviço de saúde e da adesão ao seu protocolo de sepse. Entretanto, esse é um tema tão especial que vou me dedicar a ele mais adiante.
O tempo entre o diagnóstico da sepse e a administração da primeira dose de antibiótico é um dos parâmetros que devem ser utilizados para avaliação da qualidade do atendimento
Outro passo importante que deve ser dado já no atendimento inicial é a ressuscitação fluídica. A sepse leva a uma disfunção endotelial e ativação de cascata inflamatória, causando vasoplegia e aumento da permeabilidade capilar, com extravasamento de fluidos para o ambiente extravascular. Isso leva à má distribuição de glicose, água e oxigênio, o que causa a disfunção celular e, consequentemente, orgânica. Dessa forma, a restauração e manutenção da volemia tem papel fundamental no tratamento da sepse. Não há nenhuma evidência em literatura até o momento que sugira benefício no uso de soluções coloides para reestabelecimento da volemia. Sendo assim, o uso de solução cristaloide (soro fisiológico ou solução de Ringer) é a principal indicação. Normalmente a alíquota sugerida é de 20 mL por quilo de peso, administrada em bôlus. Devemos considerar, inclusive, a administração desse bôlus de fluido em uma seringa, com infusão manual, para que ele seja administrado de forma rápida e eficaz.
A American Heart Association (AHA) traz, dentro de suas recomendações do Suporte Avançado de Vida – PALS, algumas considerações importantes nesse aspecto:
- Ao final de cada bôlus de fluido, deve-se reavaliar o paciente de maneira sistemática, para analisar a resposta à infusão (melhora da pressão arterial, perfusão, pulsos, frequência cardíaca ou nível de consciência).
- Ao final de cada bôlus de fluido deve-se reavaliar também o paciente de maneira sistemática em busca de sinais de congestão, seja ela por insuficiência do coração direito (hepatomegalia e turgência jugular) como do coração esquerdo (edema pulmonar). Caso isso ocorra, o próximo bôlus deverá ser cuidadosamente planejado e outras medidas devem ser tomadas, como por exemplo o suporte inotrópico com drogas vasoativas.
- Em pacientes que sabidamente tenham uma função miocárdica prejudicada ou caso haja uma forte suspeita clínica que tal disfunção esteja presente, deve-se diminuir a alíquota de líquido ofertada, aumentando o tempo de sua infusão e monitorizar bem de perto o paciente, buscando por sinais de congestão e piora clínica.
- Em locais sem a possibilidade de suporte intensivo, a AHA orienta administração cautelosa de fluidos, devido à dificuldade de contornar os efeitos de uma possível congestão sem recursos de terapia intensiva.
- A sobrecarga hídrica está diretamente correlacionada com aumento da morbimortalidade.
A administração de fluidos pode ser repetida 3 vezes dentro da primeira hora, desde que haja condições clínicas para tal e os objetivos da primeira hora ainda não tenham sido atingidos (Ver Quadro 1).
Quadro 1: objetivos do tratamento na primeira hora
| MÉTODO DE AVALIAÇÃO | ALVOS TERAPÊUTICOS DESEJÁVEIS DA 1ª HORA |
| Tempo de enchimento capilar | ≤ 2 segundos |
| Pressão arterial sistólica | Normal para a faixa etária |
| Avaliação de pulso | Ausência de diferença entre pulso central e periférico |
| Presença de diurese | >1mL/kg/h |
| Extremidades | Aquecidas |
| Estado neurológico | Estado mental normal |
| Saturação venosa central* | SvcO2 ≥ 70% |
| Índice cardíaco* | 3,3-6,0 L/min/m2 |
| Pressão de perfusão* | Normal para a faixa etária |
* Se paciente em uso de cateter venoso central ou monitorização invasiva
Ainda dentro dessa etapa de ressuscitação fluídica, ressalto que as variáveis dinâmicas (variação da pressão de pulso, variação do volume sistólico, distensibilidade de cava inferior e variação de pico de fluxo aórtico durante a respiração) são as mais sensíveis em pediatria para avaliação da resposta à terapia fluídica, sendo que a variação do pico de fluxo aórtico durante as fases da respiração parece ser o melhor índice para prever a responsividade a fluidos.
Ao final dessa ressuscitação fluídica, caso tais objetivos não tenham sido atingidos, devemos instituir a infusão de uma amina vasoativa. Se possível, esse paciente deve ser encaminhado ao leito de terapia intensiva. Entretanto, a transferência e toda a possível burocracia envolvida não devem retardar essa etapa do tratamento. Caso o paciente encontre-se hipotenso (lembrar de observar os valores de normalidade de pressão arterial para cada faixa etária), deve-se considerar o uso precoce de drogas vasoativas, mesmo antes de finalizada a etapa de ressuscitação fluídica.
A escolha da droga vasoativa
De maneira grosseira, pode-se dividir os choques em frios (extremidades frias, tempo de enchimento capilar aumentado, pulsos finos ou ausentes) e quentes (extremidades aquecidas, perfusão capilar em “flush”, pulsos amplos). Sendo simplista, portanto, recomenda-se o uso de epinefrina contínua nos choques frios (na dose de 0,05–0,3 mcg/kg/min) e norepinefrina nos quadros de choque quente (0,05–0,5 mcg/kg/min).
Outras drogas que atuam diretamente no sistema cardiovascular, como dobutamina, milrinona, vasopressina e dopamina também têm seu papel, porém essa análise não é simples e dedicarei um texto exclusivo para esse tema em breve.
Deixo uma ressalva: o extravasamento de drogas no subcutâneo pode ser desastroso, em especial da noradrenalina. O acesso central é recomendado para essas infusões, porém requer habilidade e tempo para sua inserção. Na urgência, utilize um acesso venoso calibroso, observe-o com frequência e direcione esse paciente para um acesso central tão logo seja possível. Utilize a droga bastante diluída em solução salina fisiológica, não se importe com restrição fluídica nesse momento. Considere uso de acesso intraósseo caso a rede venosa periférica seja pobre.
O importante novamente é: não atrase o início da infusão de droga vasoativa. O tempo perdido para reestabelecimento da homeostase e da perfusão tecidual é deletério e aumenta a morbimortalidade. Seja ágil!
O seguimento e a Terapia Intensiva
Após a estabilização inicial, ainda nos resta um longo caminho a percorrer no tratamento. Porém, os próximos passos eu discutirei mais profundamente em outro momento.
Tais pacientes devem ser encaminhados a uma unidade de Terapia Intensiva, para correta monitorização, adequação do acesso venoso e condução mais apropriada. Com o auxílio de dispositivos invasivos, equipamentos e expertise profissional, a maioria desses pacientes se beneficiará de monitorização invasiva contínua da pressão arterial e da pressão venosa central, monitorização ecocardiográfica, análise gasométrica regular (incluindo saturação venosa central ou mista), monitorização de variação da pressão de pulso, da diurese, entre outros parâmetros clínicos e laboratoriais.
O suporte ventilatório desses pacientes também é frequentemente necessário, especialmente nos lactentes e crianças jovens, ainda mais na fase aguda.
A hematimetria deve ser observada. Pacientes com hemoglobina acima de 10g/dL não necessitam hemotransfusão. Aqueles com níveis de hemoglobina entre 7 e 10 g/dL necessitam análise individualizada e aqueles com sepse e níveis abaixo de 7 g/dL devem receber transfusão de concentrado de hemácias. O controle da coagulação e do nível de plaquetas também deve ser estrito, especialmente se houver sangramento ativo e/ou procedimentos invasivos a serem realizados. Deve-se considerar que o paciente séptico tem muito provavelmente um sistema de coagulação alterado e disfuncional.
Correção de distúrbios eletrolíticos e metabólicos, que frequentemente estão presentes, também exige bastante da atenção do médico assistente. A hipervolemia e a insuficiência renal são desafios adicionais e a substituição renal não é infrequente nos casos de sepse grave.
A disfunção multiorgânica desencadeada da sepse, quando instaurada, é um indicador de mau prognóstico, com mortalidade aumentando conforme mais sistemas vão ficando disfuncionais. O suporte de via extracorpóreo (ECMO/ECLS) pode ser necessário e pode ajudar a salvar vidas.
A escolha do antibiótico
Obviamente, pela potencial gravidade desse grupo de pacientes, é melhor pecarmos por excesso do que por falta. Entretanto, o uso de antimicrobianos de amplo espectro tem inúmeros efeitos colaterais, como a indução de resistência, a alteração profunda da flora normal do paciente, entre outros. Portanto, devemos usar esse importante recurso com racionalidade.
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