Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico – Recomendações de Manejo (PALICC 2015)

O Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference – PALICC  2015 foi um consenso que definiu e estabeleceu recomendações de tratamento para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo na população pediátrica (um problema mais frequentemente chamado de PARDS – Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome). Baseado nos melhores trabalhos e, nos tópicos em que ainda não havia evidências na literatura científica, no consenso dos especialistas, obtiveram-se orientações sobre a conduta.

Leia a segunda parte do resumo do consenso, agora sobre as recomendações no manejo da PARDS. Assim como no texto do consenso, dividimos em tópicos e as recomendações foram resumidas de forma clara e sucinta.

 

Suporte Ventilatório

Modo Ventilatório

Não há evidência que demonstre a superioridade de um modo ventilatório específico, assistido ou controlado.

Volume Corrente

Para pacientes pediátricos em ventilação mecânica, são recomendados volumes correntes fisiológicos ou até mais baixos, de acordo com a gravidade do acometimento pulmonar e a complacência do sistema respiratório.

Em casos de doença severa, com complacência do sistema respiratório muito baixa, são recomendados volumes correntes mais baixos que o fisiológico (3 – 6 mL/kg); valores próximos ao fisiológico (5 – 8 mL/kg) são recomendados para os pacientes com complacência do sistema respiratório pouco alterada.

Pressão de Platô

Na ausência de medida de pressão da artéria pulmonar, é recomendada pressão de platô inspiratório limite de 28 cm H₂O. Paciente com redução da complacência da parede torácica pode tolerar valores maiores, 29 – 32 cm H₂O.

Positive End Expiratory Pressure – PEEP

É recomendado PEEP moderadamente elevada (10 – 15 cm H₂O) e titular o valor de acordo com a oxigenação e resposta hemodinâmica nos pacientes com PARDS severa.

A PEEP maior que 15 cm H₂O pode ser necessária em PARDS severa; com cuidado para não ultrapassar a pressão de platô recomendada.

Monitorização hemodinâmica, da oxigenação e complacência do sistema respiratório são mandatórias.

Recrutamento Pulmonar

É recomendado realizar manobras de recrutamento com cuidado, objetivando melhorar a oxigenação através de aumentos lentos da PEEP. Como não é recomendada hiperinsuflação sustentada, após o aumento lento da PEEP, deve-se diminuí-la lentamente.

Ventilação Oscilatória de Alta Frequência (VOAF)

A VOAF deve ser considerada como modo ventilatório alternativo na falência respiratória hipoxêmica nos pacientes em ventilação com pressão de platô maior que 28 cm H₂O, na ausência de redução da complacência da parede torácica.

Em paciente em VOAF, é recomendado que o volume pulmonar ótimo seja atingido por meio da exploração potencial do recrutamento pulmonar, por aumentos e diminuições gradativas da pressão de distensão pulmonar e com monitorização hemodinâmica, além de O₂ e CO₂.

A VOAF pode ser considerada na síndrome de extravasamento de ar e nos pacientes com PARDS e colapso pulmonar por secreção que não responderam aos cuidados clínicos rotineiros (ex: lesão por inalação).

Ventilação Líquida

Não recomendada.

Tubos Endotraqueais

É recomendado usar tubos endotraqueais com cuff nos pacientes com PARDS que estão em ventilação convencional.

Lembramos que o vazamento de ar ou a secreção no tubo endotraqueal durante monitorização da ventilação mecânica (volume corrente, pressão de platô, complacência, curva pressão x volume…) faz com que as medidas não sejam fidedignas.

É recomendado permitir vazamento de ar pelo tubo endotraqueal durante a VOAF para aumentar a ventilação, se necessário, desde que a pressão possa ser mantida.

Troca Gasosa

O alvo da oxigenação e ventilação são definidos baseados no risco de toxicidade da ventilação.

Recomendação de oximetria:

PARDS leve com PEEP < 10 cm H₂O: oximetria 92 – 97%

PARDS com PEEP ≥ 10 cm H₂O: oximetria 88 – 92%

É recomendado hipercapnia permissiva na PARDS modera e severa para minimizar a lesão induzida pela ventilação.

Sobre a hipercapnia permissiva, deve-se objetivar o pH entre 7,15 e 7,30, dentro das diretrizes de estratégia de proteção pulmonar, apesar de não haver dados suficientes para recomendar um limite inferior para o pH. Exceções à hipercapnia permissiva são: hipertensão intracraniana, hipertensão pulmonar grave, algumas cardiopatias congênitas, instabilidade hemodinâmica e disfunção ventricular significativa.

Suplementação de bicarbonato não é recomendada de rotina.

 

Tratamento Pulmonar Específico Adjuvante

Óxido Nítrico – NO

Não é recomendado seu uso rotineiramente. Pode ser considerado nos pacientes com hipertensão pulmonar severa documentada ou severa disfunção ventricular direita. Também pode ser considerado nos casos graves como medida de resgate ou como ponte até instalação da oxigenação por membrana extra-corpórea (ECMO). Sempre quando utilizado, deve ser avaliado o seu benefício imediatamente e seriadamente, para minimizar a toxicidade e evitar o uso contínuo sem que haja resposta. Lembramos que não são todos os casos que respondem ao NO e que, na grande maioria em que houve uma resposta inicial, ela é transitória.

Surfactante Exógeno

Não recomendado.

Posição Prona

Não recomendada como uso rotineiro na PARDS. Deve ser considerada como opção nos casos de PARDS severa.

Aspiração

Manter a perviedade da via aérea é essencial para o paciente com PARDS. No entanto, a aspiração endotraqueal deve ser realizada com cautela, para minimizar o desrecrutamento.

Até o momento, não há dados suficientes que demonstrem a superioridade do sistema de aspiração aberto ou fechado. No entanto, em PARDS severa, deve-se considerar a técnica de sucção em sistema fechado com atenção cuidadosa para minimizar o potencial de desrecrutamento.

O uso rotineiro de solução salina isotônica antes da aspiração endotraqueal não é recomendado. No entanto, pode ser utilizada, às vezes, antes da aspiração endotraqueal, a fim de remover secreções espessas.

Fisioterapia 

Não há dados suficientes para recomendar a fisioterapia respiratória como rotina no atendimento no paciente com PARDS.

Corticóides

Não são recomendados como terapia de rotina na PARDS.

 

Outras Terapias Auxiliares

Não é recomendada a utilização de:

• mistura de hélio-oxigênio,
• prostaglandina inalada ou endovenosa,
• ativadores do plasminogênio,
• fibrinolíticos ou outros anticoagulantes,
• inalação de agonistas do receptor β-adrenérgico ou ipratrópio,
• N-acetilcisteína endovenosa ou intratraqueal,
• dornase alfa (exceto na população com fibrose cística),
• dispositivo de assistência à tosse ou
• uso de terapia com células-tronco.

 

 

Outras Medidas

Sedação

Devem receber sedação mínima, porém eficaz, para facilitar sua tolerância à ventilação mecânica e
otimizar a entrega de oxigênio, o consumo de oxigênio e o trabalho respiratório.

Utilização de escalas de dor e sedação válidas e confiáveis para monitorar, direcionar e titular a sedação e facilitar a comunicação interprofissional.

Monitoração da sedação, titulação das doses e o desmame devem ser gerenciados por um protocolo com metas diárias de sedação, estabelecidas colaborativamente pela equipe interprofissional.

Bloqueador Neuromuscular – BNM

Os bloqueadores neuromusculares devem ser considerados em associação à sedação nos casos em que sedativos isoladamente forem inadequados para alcançar uma ventilação mecânica eficaz.

Utilizar em dose mínima eficaz associada aos sedativos para facilitar a tolerância à ventilação mecânica e para otimizar o fornecimento de oxigênio, o consumo de oxigênio e o trabalho respiratório.

Dose deve ser monitorada e titulada para atingir as metas estabelecidas pela equipe interprofissional.

Se utilizada paralisia completa, deve se considerar um período de suspensão diária do bloqueador para permitir a avaliação periódica do nível da sedação do paciente.

Nutrição

Os pacientes com PARDS devem ter um plano nutricional para facilitar sua recuperação, manter seu crescimento e satisfazer suas necessidades. A nutrição enteral, quando tolerada, é de escolha.

Fluidos

Pacientes com PARDS devem receber líquidos totais para manter o volume intravascular adequado, perfusão dos órgão e oferta de oxigênio adequada.

Após a ressuscitação fluídica e estabilização inicial, é recomendado o gerenciamento de fluidos direcionados por objetivos. Balanço de fluídos devem ser monitorados e titulados para manter o volume intravascular adequado, com o objetivo de evitar balanço hídrico positivo.

Transfusão

Em crianças clinicamente estáveis​ ,​com evidência de oferta adequada de oxigênio (excluindo doença cardíaca cianogênica, sangramento e hipoxemia grave), recomendamos uma concentração de hemoglobina ≥7,0 g /dL.

 

Monitorização

Geral

Crianças com risco de PARDS devem ser minimamente monitorizadas: frequência respiratória, frequência cardíaca, oximetria e pressão arterial não invasiva.

Alguns valores monitorados (por exemplo, volume corrente e complacência do sistema respiratório) devem ser interpretados após a padronização para o peso corporal – portanto, o peso exato é crítico.

Mecânica do Sistema Respiratório

Durante a ventilação invasiva, o volume corrente exalado deve ser continuamente monitorado, para
evitar lesão induzida pela ventilação.

A pressão inspiratória também deve ser monitorada para evitar a lesão pulmonar. A monitorização deve se basear na pressão de pico (nos modos regulados à pressão) e na pressão de platô (nos modos controlados a volume). Os dados devem ser interpretados com cautela nos pacientes com suspeita de complacência anormal da parede torácica ou com respiração espontânea.

Monitorar as curvas de fluxo-tempo e pressão-tempo para avaliar a acurácia dos tempos respiratórios e detectar limitações ao fluxo expiratório ou assincronia do paciente com o ventilador.

Em bebês e crianças menores, os volumes correntes exalados devem ser monitorados no final do tubo endotraqueal e/ou com compensação do circuito.

Não há evidências suficientes para recomendar o monitoramento sistemático das seguintes variáveis: curva fluxo-volume, pressão-volume estática, pressão-volume dinâmica, complacência e resistência dinâmica, índice de estresse, PEEP intrínseca, manometria esofágica e pressão transpulmonar, trabalho respiratório, ventilação minuto corrigida, capacidade residual funcional, entre outras.

 

Variáveis de Oxigenação, severidade do escore e CO₂

Monitorização

Monitorar a fração inspirada de oxigênio (FiO₂), saturação de oxigênio (SatO₂) e/ou pressão parcial de oxigênio (PaO₂), pressão de platô e PEEP. São dados importantes para definir a PARDS, avaliar a sua severidade e guiar o manejo da falha de oxigenação.

Recomenda-se obter amostras de sangue para aferir pH sanguíneo e pCO₂ com frequência. Estes devem ser ajustados de acordo com a gravidade da PARDS, os dados de monitorização não invasiva e o estágio da doença.

Amostragem de gases do sangue venoso periférico não é recomendada.

Monitorização contínua do CO₂ é recomendada em crianças com ventilação mecânica invasiva.

Considerações Específicas sobre o Desmame Ventilatório

Recomenda-se avaliação pelo menos diária de critérios clínicos e fisiológicos predefinidos para extubação, a fim de evitar prolongamento desnecessário da ventilação.

Imagem

Exame de imagem torácica é necessário para o diagnóstico de PARDS, além de detectar complicações, como síndrome de extravasamento de ar ou deslocamento do equipamento. A frequência de imagem torácica deve ser guiada pela condição clínica.

Existe evidência insuficiente para recomendar uso sistemático de tomografia de tórax, ultrassonografia torácica e tomografia por impedância elétrica torácica.

Monitorização Hemodinâmica

É recomendada, principalmente para guiar expansões volumétricas no contexto da estratégia restritiva de fluidos, avaliar o impacto da ventilação e da doença na função cardíaca direita e esquerda, e avaliar a oferta de oxigênio.

Em pacientes com suspeita de disfunção cardíaca, a ecocardiografia é recomendada para avaliação não-invasiva de função ventricular esquerda e direita, do estado de pré-carga e das pressões arteriais pulmonares.

Colocação de cateter arterial periférico deve ser considerada em pacientes com PARDS grave, para monitoramento contínuo da pressão arterial e análise de gases sanguíneos.

Não há evidências suficientes para recomendar o uso sistemático dos seguintes dispositivos de monitorização hemodinâmica: cateter de artéria pulmonar, dispositivos alternativos para monitorar débito cardíaco, monitoramento da oxigenação venosa central e dosagem do peptídeo natriurético tipo B.