Síndrome nefrítica e nefrótica na emergência pediátrica: o que fazer?

Como diagnosticar, diferenciar e tratar as síndromes nefríticas e nefróticas?

As doenças glomerulares, apesar de etiologias diversas, costumam se manifestar clinicamente como duas grandes síndromes: síndrome nefrítica e síndrome nefrótica, cujos nomes, apesar de muito conhecidos, costumam ainda gerar muita angústia no pronto atendimento pediátrico.

Discutiremos, a seguir, as peculiaridades de cada uma delas, conhecendo suas características únicas e tratamentos recomendados.

A SÍNDROME NEFRÍTICA

Na síndrome nefrítica, o processo inflamatório pode ser desencadeado por inúmeros gatilhos, sendo o mais comum em nosso país as causas pós infecciosas, com destaque para a glomerulonefrite pós estreptocócica (GNPE). Em estudo publicado por Kanjanabuck e colaboradores, a prevalência é de 22,8 casos/100.000 pessoas-ano no Brasil, dado provavelmente sub-notificado por se tratar de doença corriqueira nas unidades de urgência em todo o país. Além disso, os casos subclínicos são mais comuns, correspondendo a 90% das instâncias.

O insulto glomerular possui três mecanismos imunológicos distintos:

• deposição de imunocomplexos circulantes,
• formação de imunocomplexos in situ, resultante da deposição de antígenos estreptocócicos na membrana basal glomerular, e
• mimetismo molecular (reação cruzada de anticorpos contra o antígeno estreptocócico, atacando estruturas semelhantes da membrana basal glomerular), culminando também em ativação do sistema complemento e perpetuação da cascata inflamatória.

Todo esse processo inflamatório forma um grande “engarrafamento” ao processo de filtração, gerando as consequências secundárias à obstrução dessa passagem: retenção de líquidos, gerando edema e hipertensão arterial (70% dos casos), redução do volume urinário e hematúria macroscópica (30-70% dos casos) ou microscópica (100% dos casos), cuja aparência é dismórfica, devido à intensa dificuldade em atravessar o glomérulo inflamado. Em geral, há relato de urina cor de chá ou de Coca-cola. Durante a anamnese do paciente, é importante questionar sobre a presença prévia de faringite (10-14 dias) ou piodermite (2-4 semanas) prévias ao quadro, dado constantemente omitido pelos acompanhantes.

A SÍNDROME NEFRÓTICA

A síndrome nefrótica, por sua vez, corresponde ao acometimento do podócito (célula especializada cuja função consiste na formação da membrana de filtração), impedindo a passagem de moléculas essenciais para o bom funcionamento do organismo, em especial a albumina.

A etiologia da síndrome nefrótica ainda é controversa, mas pode ser dividida em

• Síndrome nefrótica primária, em que não há causa subjacente conhecida, ou
• Síndrome nefrótica secundária, como nas infecções virais (citomegalovírus, toxoplasmose e HIV, por exemplo) ou doenças sistêmicas, como o lúpus eritematoso sistêmico.

Na infância, a doença por lesão mínima é a causa mais comum (75% dos casos), correspondendo ao “achatamento” dos processos podocitários, observado somente na microscopia eletrônica. O comprometimento da barreira de filtração gera perda maciça de albumina e de outras proteínas, como as imunoglobulinas e proteínas transportadoras. Para tentar suprir essa perda, o fígado aumenta a produção de colesterol e triglicerídeos, formando a tríade clássica da síndrome nefrótica: anasarca, com hipoalbuminemia grave (menor que 2,5 g/dl) e dislipidemia. Por vezes, os pais podem referir urina de aspecto “espumoso”.

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EXAMES DE DIFERENCIAÇÃO ENTRE AS SÍNDROMES

Os exames complementares auxiliam na diferenciação entre as síndromes; considere solicitar:

• hemograma,
• uréia,
• creatinina,
• colesterol total e frações,
• triglicerídeos,
• eletrólitos,
• albumina,
• urina rotina,
• urocultura,
• albumina sérica,
• proteinúria de 24 horas ou relação proteína/creatinina em amostra de urina isolada (para crianças sem controle esfincteriano),
• dosagem de frações do complemento (C3, C4 e CH50),
• pesquisa de dismorfismo eritrocitário na urina,
• antiestreptolisina O e/ou Anti-DNAse (ambos elevados após quadro de faringite; após piodermite, somente anti-DNAse está aumentado),
• cultura de pele ou faringe (25% dos casos positivos) para comprovação de infecção estreptocócica e
• sorologias para doenças como HIV, hepatite B, hepatite C, dentre outros, dependendo do risco epidemiológico local.

Os achados laboratoriais compatíveis com as síndromes estão apresentados no quadro abaixo:

SÍNDROMES GLOMERULARES: TRATAMENTOS

Após ser estabelecido em qual síndrome o paciente está enquadrado, inicia-se a terapêutica adequada a cada caso.

Síndrome nefrítica: terapêutica

Em pacientes com síndrome nefrítica, deve-se orientar repouso relativo, manter dieta hipossódica e atentar quanto à restrição hídrica (400 ml/m²/dia, associado a um terço ou metade da diurese do dia anterior), iniciar diurético de alça (furosemida 1-4 mg/kg/dia) e penicilina G benzatina (dose: 600.000 UI em pacientes menores de 20 quilos e 1.200.000 unidades em pacientes maiores de 20 quilos). A penicilina V oral também pode ser utilizada, assim como a eritromicina para os pacientes alérgicos.

Pacientes sem sinais de gravidade podem ser acompanhados ambulatorialmente, caso este retorno esteja assegurado. Já aqueles com encefalopatia hipertensiva, sobrecarga hídrica sem melhora com uso de diureticoterapia e elevação de escórias nitrogenadas associado com sintomas urêmicos devem ser encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva e avaliados urgentemente pelo especialista, pois necessitam de terapia renal substitutiva. No entanto, tais complicações são raras, ocorrendo de 0,5 a 1% dos casos.

Síndrome nefrótica: terapêutica

A síndrome nefrótica, por sua vez, possui abordagem oposta. Além da dieta hipossódica, não deve ser feita restrição hídrica, pois a hipoalbuminemia causa redução da pressão oncótica e perda de líquido para o terceiro espaço, deixando o intravascular contraído (paciente edemaciado, porém “seco”). Deve-se também iniciar albumina 0,5 -1 g/kg/dia (máximo de 2 gramas/kg/dia) em casos de derrames cavitários (derrame pleural, ascite e edema de genitália), com tempo de infusão de, no máximo, 4 horas.

O uso de diurético não é rotineiro e deve ser restrito aos pacientes que, após a infusão de albumina, apresentam hipertensão ou sinais de sobrecarga hídrica (lembrar que as doenças glomerulares muitas vezes se sobrepõem e, devido ao quadro de hipovolemia, há ativação secundária do sistema renina-angiotensina-aldosterona). O corticoide só deve ser iniciado após o tratamento de doenças infecciosas as quais possam ter desencadeado o aparecimento do quadro, como infecção de vias aéreas e gastroenterite aguda. Os pacientes com síndrome nefrótica também podem evoluir com peritonite bacteriana espontânea, caracterizada por febre, dor abdominal e queda do estado geral.

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As complicações da síndrome nefrótica incluem trombose venosa (apesar de raramente acometer crianças), infecções de repetição, dislipidemias (ainda não há consenso sobre aumento do risco de doenças cardiovasculares e uso de estatinas, apesar de que as últimas parecem ter efeito benéfico na função mitocondrial dos podócitos, redução da proteinúria e retardo na perda de filtração glomerular) e distúrbios endócrinos (hipotireoidismo, deficiência de vitamina D e baixo ganho pôndero-estatural).

As infecções nos pacientes com síndrome nefrótica, em geral, são causadas por germes encapsulados decorrentes da perda de imunoglobulinas e devem ser tratadas com antibioticoterapia de largo espectro (por exemplo: ceftriaxona 100 mg/kg/dia). O uso de imunoglobulina endovenosa não é consensual nestes pacientes, com resultados conflitantes quanto à eficácia em prevenir as recidivas da doença associadas à infecção.

A dose do corticoide deve ser de 2 mg/kg/dia ou 60 mg/m²/dia (máximo de 60 mg/dia) dadas em dose única preferencialmente pela manhã (aumenta aderência e reduz a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal) e deve ser mantida por 4-8 semanas, período em que idealmente deve ser reavaliado com novos exames em serviço de nefrologia pediátrica, a fim de avaliar resposta à terapêutica inicial. É importante orientar os pais sobre a característica recidivante da doença, a necessidade de adequação da dieta familiar e a aderência ao tratamento medicamentoso, assim como evitar uso de vacina de vírus vivos e, se possível, encaminhar ao centro de referência em imunobiológicos especiais.

O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores do receptor da aldosterona são recomendados nestes pacientes como medicamentos adjuvantes ao tratamento, pois reduzem a proteinúria por meio da redução da taxa de filtração glomerular. Estudos apontam para inibição da lesão mediada pelo própria ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona em receptores específicos do podócito.

É importante lembrar que as apresentações descritas são os quadros clássicos de cada síndrome; no entanto, a sobreposição dos achados clínicos deve ser sempre acompanhado por um nefrologista pediátrico, a fim de descartar outras causas de doenças glomerulares.

Referências

• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Síndrome Nefrótica Primária em Crianças e Adolescentes. Brasília, DF, 2012.
• NIAUDET, P. Etiology, clinical manifestations and diagnosis of nephrotic syndrome in children. UpToDate, 2018. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 03/01/2018.
• NIAUDET, P. Poststreptococcal glomerulonephritis. UpToDate, 2018. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 03/01/2018.
• KANJANABUCK, T. et al. An update on acute postinfectious glomerulonephrotos worldwide. Nature reviews Nephrology, jan 2009.
• TASIC, V. Post-infectious and Infectious Glomerulopathies. In: GEARY, D. SCHAEFER, F.  Pediatric Kidney Disease, Alemanha: Elsevier, 2016, cap. 21. p. 547-566.
• Muller-Deile, J. Schiffer, M. Podocyte directed therapy of nephrotic syndrome – can we bring the inside out? Pediatr Nephrol (2016), 31:393-405.